Spørreskjema for bivirkninger av sentralstimulerende medikasjon
Sist oppdatert:
20. sep. 2022
For utskrift
Barnets navn: __________________________________________________________ Født: ________________
Dato for utfyllingen: ______________________
Navnet på den som fyller ut skjemaet: __________________________________________________________
Hvilket medikament: ____________________________________________________________________________
Hvilken dose bruker barnet: ____________________________________________________________________
Besvar alle spørsmål. Dersom barnet har bivirkning, angi alvorlighetsgrad ved å skåre fra 1 til 9. Alvorlighetsgrad 9 betyr at bivirkningen er svært alvorlig eller forekommer svært hyppig.
Sett kryss for ja/nei. Hvis ja - sett et kryss for et tall på skalaen fra 1-9.
Konfidensielt | Ja | Nei | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Innsovnings- eller søvnproblem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mareritt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Drømmer seg bort/ dagdrømmer |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Snakker mindre enn andre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uinteressert i andre |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nedsatt appetitt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Irritabel |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vondt i magen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hodepine |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Døsighet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Trist/ ulykkelig |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gråter lett |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Engstelig |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Biter negler |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oppstemthet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Svimmelhet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tics/ ufrivillige bevegelser |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Annet, vennligst angi hva
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Etter original fra Barkley