Hopp til innhold
NHI.no
Annonse
Skjema

Spørreskjema for bivirkninger av sentralstimulerende medikasjon

Sist oppdatert:

20. sep. 2022

For utskrift

 

Barnets navn: __________________________________________________________ Født: ________________

Dato for utfyllingen: ______________________

Navnet på den som fyller ut skjemaet: __________________________________________________________

Hvilket medikament: ____________________________________________________________________________

Hvilken dose bruker barnet: ____________________________________________________________________

Besvar alle spørsmål. Dersom barnet har bivirkning, angi alvorlighetsgrad ved å skåre fra 1 til 9. Alvorlighetsgrad 9 betyr at bivirkningen er svært alvorlig eller forekommer svært hyppig.

Annonse

Sett kryss for ja/nei. Hvis ja - sett et kryss for et tall på skalaen fra 1-9.

Konfidensielt

Ja

Nei

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Innsovnings- eller søvnproblem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mareritt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Drømmer seg bort/ dagdrømmer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Snakker mindre enn andre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uinteressert i andre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nedsatt appetitt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Irritabel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vondt i magen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hodepine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Døsighet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trist/ ulykkelig

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gråter lett

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Engstelig

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biter negler

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oppstemthet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Svimmelhet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tics/ ufrivillige bevegelser

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annet, vennligst angi hva

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Etter original fra Barkley