Diagnostikk av barnemishandling og omsorgssvikt

Barnemishandling og omsorgssvikt inndeles i fire hovedgrupper: Barn som utsettes for fysiske overgrep, barn som vanskjøttes, barn som utsettes for psykiske overgrep eller barn som utsettes for vold i annet format (f.eks. vitner til vold, mobbing). Tegn på barnemishandling og omsorgssvikt må tas på alvor både av legfolk som observerer barnet og helsepersonell.

Avdekking av barnemishandling

Barnemishandling er blant de mest betydningsfulle faktorene vi kjenner til for skade, debut eller forverring av somatisk og psykisk sykdom hos barn og unge. Vold og omsorgssvikt må vurderes som årsak eller medvirkende årsak ved en rekke uavklarte akutte og kroniske helsetilstander.

Helsepersonell har et spesielt ansvar for avdekking og oppfølging av barnemishandling. Tilstanden er vanlig, og volden har tendens til å tilta om den ikke oppdages.

Uoppdaget barnemishandling øker risiko for at barn og unge utsettes for fysisk og psykisk vold og seksuelle overgrep fra jevnaldrende og voksne både på skole, fritid og i sosiale medier. De har økt risiko for å bli utsatt for gjentatt vold gjennom hele oppveksten og i senere voksen alder.

Barn og unge som ikke passes på, lærer at de er lite verdifulle og mottar heller ikke tilstrekkelig veiledning til å ivareta seg selv. Som ungdommer har de oftere vansker i relasjon til jevnaldrende, er oftere ensomme, deprimerte, strever med atferdsvansker, frafall fra skole, bruk av rus og selvskading og selvmordstanker. Noen isolerer seg sosialt, mens andre utagerer. De er mindre beskyttet i kontakt med fremmede på sosiale medier og ellers.

Psykiske, somatiske og atferdsmessige helseproblemer og relatert funksjonstap øker risikoen for å komme opp i situasjoner der de skader seg selv/skader andre, utsettes for mer vold og nye overgrep. Barn som mishandles, er også ekstra utsatt for ulykker og andre traumatiske hendelser.

Barn, unge og familier forteller sjelden selv om barnemishandling, annen vold eller traumatiske hendelser om de ikke blir spurt.

Vanskjøtsel og omsorgssvikt

Vanskjøtsel og omsorgssvikt er den vanligste formen for mishandling og er også den vanligste årsaken til død blant mishandlede barn - selv om dette er sjelden i Norge. Omsorgssvikt omfatter forhold der tilgang til fysisk omsorg, kjærlighet, hjelp, støtte og veiledning fra foresatte er så mangelfull at det er til skade for barnets helse og utvikling.

Det skilles mellom fire undertyper av omsorgssvikt: Fysisk omsorgssvikt, følelsesmessig (emosjonell) omsorgssvikt, omsorgssvikt knyttet til læring/utvikling, og medisinsk omsorgssvikt.

Fysisk omsorgssvikt innebærer at barnet ikke får dekket sine biologiske behov. Biologiske behov inkluderer blant annet et tilstrekkelig sunt kosthold, regelmessige måltider, bevegelse, hvile og søvn. Det inkluderer vern mot farer i fysisk og sosialt miljø, som vil si et trygt hjem, god hygiene, veiledning i trafikken, klær som holder barnet passelig varmt og tørt.

Psykisk omsorgssvikt vil si manglende tilstedeværelse, manglende forutsigbarhet, og mangel på psykisk støtte, veiledning, kjærlighet og respekt fra omsorgsgiver. Psykisk omsorgssvikt hindrer barnets utvikling av grunnleggende trygghet, barnets tilhørighet, selvrespekt og kunnskap om seg selv og omverdenen. 

Sviktende opplæring og utvikling innebærer at barnets skolegang ikke blir fulgt opp. Det vil si at det ikke reageres på fravær fra skolen og at barnet ikke får dekket sine mest grunnleggende opplæringsbehov.

Medisinsk omsorgssvikt vil si at omsorgsgiver forsinker, avviser eller på annen måte hindrer at barnet mottar nødvendig helsehjelp.

Ved mistanke om omsorgssvikt bør lege/helsesøster/sykepleier ta opp en grundig sykehistorie om barnet. Det bør legges særlig vekt på å avklare forholdene i familien, jobbstatus, og bruk av rusmidler i hjemmet. Ved uklarhet om det foreligger omsorgssvikt, gjøres hjemmebesøk og det avtales oppfølgingskontroller. Ved tilstrekkelig sannsynlighet for omsorgssvikt skal barnevernet varsles, ettersom de har mulighet til å gjøre en bedre vurdering av forholdene.

Psykiske overgrep

Psykiske overgrep er vanskelige å oppdage, men slike overgrep fører til at barnets psykologiske modning og utvikling skades. Flere undertyper av psykiske overgrep beskrives som avvisning, isolasjon, terrorisering, ignorering, utilgjengelighet når barnet trenger hjelp, narring av barnet og uakseptable forventninger eller krav til barnet.

Atferdsmønster hos barn som bør gi mistanke om mulige psykiske overgrep, er sosial tilbaketrekking, uvanlig sterkt sinne eller aggresjon, spiseforstyrrelser, mistrivsel, at barnet rømmer, forsinket utvikling og emosjonelle forstyrrelser som depresjon, angst og frykt. Henvisning til barnepsykiatrisk avdeling eller PP-tjenesten kan være til hjelp i slike situasjoner, men dersom mistanken om omsorgssvikt eller mishandling er sterk nok, bør barnevernet kobles inn.

Fysiske overgrep

Muligheten for fysiske overgrep bør alltid inngå i vurderingen av enhver skade på barn. Typiske skadetyper ved fysiske overgrep er:

• Bloduttredelser, bitt, forbrenninger, brudd, mageskade og hodeskade er de vanligste fysiske funnene ved fysiske overgrep. Er det flere skader i ulike tilhelingsstadier, er det særlig grunn til mistanke.
• Andre mistenkelige funn er bakre ribbensbrudd, netthinneblødning, brudd hos barn som enda ikke har lært å gå (særlig ved usannsynlige forklaringer), brudd i lange bein hos barn over to år, brudd i skulderbladet/ryggsøylen/brystbeinet, sigarettmerker og en spesiel form for hjerneblødning (subduralblødning).

Typisk for fysiske overgrep er at foreldrene er sene med å ta kontakt med helsetjenesten. De legger ofte skylda på barnet - ved å si at det har vært uforsiktig, er motorisk "seint" utviklet, eller at søsken har forvoldt skaden. Forklaringen er gjerne vag og noen ganger urimelig. Ofte stemmer den ikke med de funn som gjøres, og noen ganger har barnet en annen forklaring enn foreldrene. Typisk har barnet vært utsatt for gjentatte "merkelige" ulykker. Det har ofte hatt skader i hodet, og det kan være samtidige tegn på omsorgssvikt, underernæring eller gamle skader.

Shaken baby syndrom ble brukt som betegnelse om skade hos et spedbarn som er blitt ristet kraftig. Uttrykket "påført hodeskade" bør heller brukes, da symptomene som utgjorde dette syndromet, kan ha flere årsaker enn "filleristing".

Seksuelle overgrep

Seksuelle overgrep mot barn er forhold hvor barn og unge dras med på seksuelle handlinger som de ikke er modne for, samtykker til eller forstår. Overgriperen utnytter barnets avhengighet eller egen posisjon. Fordi barn og unge ikke forstår den seksuelle situasjonen fullt ut, kan de ikke gi samtykke til aktiviteten på grunnlag av erfaringer og kunnskap. Overgrepene krenker sosiale tabuer i forbindelse med familierollene. Tilstanden omtales i en egen artikkel.

Ytterligere utredning

Legeundersøkelsen er viktig og utføres med ekstra grundighet ved mistanke om overgrep. Legens rolle er å undersøke og behandle. Som ledd i ordinær utredning av symptomer hos barn eller unge må alt helsepersonell gjøre seg opp en mening om barna har tilstrekkelig omsorg og om de kan være utsatt for overgrep eller traumatiske opplevelser. Kan plagene, f.eks. skaden, start/opprettholdelse/forverring av helseplagene/sykdommen, atferdsforstyrrelsene og/eller lærevanskene, være forårsaket av utilstrekkelig omsorg, vold eller andre traumatiske hendelser?

Barnevernet har en større rolle i å bekrefte eller avkrefte mistanker om mishandling. Det beste er om flere typer helse-/omsorgspersonell er involvert i undersøkelsen. Små barn kan være vanskelige å vurdere; ofte foreligger ingen klare fysiske funn - barnet viser bare tegn på generell utilpasshet. Jo mindre barnet er, desto mer er det generelle symptomer som preger bildet.

Hyppig forekommende observasjoner er at barnet viser påfallende oppførsel, og tegn på omsorgssvikt ved at barnet er dårlig kledd og påfallende skittent.

Ved undersøkelse i sykehus er det aktuelt å ta røntgenbilder av hele skjelettet for å se etter tegn på ferske og gamle beinbrudd. Øyelege vil hos barn under to år vurdere øyenbunnen for å se etter eventuelle tegn til netthinneløsning. Ved holdepunkter for alvorligere skader vil det være aktuelt å ta CT-bilder av hjernen (eventuelt også MR), brysthulen og buken.

Mulige fysiske funn

Ved utredning av enhver skade på barn og ungdom må lege og annet helsepersonell vurdere muligheten for vold eller omsorgssvikt som årsak til skadene. Mange mishandlede småbarn viser bare generelle tegn på utilpasshet. Jo mindre barn, desto mer generelle symptomer.

Forhold som øker mistanken om påført skade

• Barnets uttrykk og samspill med foreldrene er påfallende
• Foreldrenes følelsesmessige reaksjon og oppførsel er påfallende
• Uvanlig fordeling eller lokalisering av skadene
• Eventuelle bloduttredelser og blåflekker viser et mønster som kan tyde på slag eller spark
• De ulike skadene er på ulike tilhelingsstadier

Hodeskader

Alvorlige hodeskader som følge av barnemishandling forekommer hyppigst hos de minste barna (under 2 år). Filleristing (kraftig risting) av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hodet er vanligste mekanisme. Dette gir stor fare for skade av hjernevev og blodkar hos små barn med svak nakkemuskulatur og umoden hjerne. Slik skade ble tidligere omtalt som shaken baby syndrome.

Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av utenforstående. Påført skade bør mistenkes dersom oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget, er uklar eller usannsynlig. Alle typer av hodeskader kan være påført.