Mangel på vitamin B12

Hva er vitamin B12?

Vitamin B12 - kobalamin - er et vitamin som er av avgjørende betydning for DNA-produksjon i kroppens celler. Spesielt sårbare er hurtigvoksende celler som blodceller og slimhinner i tarmsystemet. Nerveceller er også sårbare for vitamin B12-mangel. Ved langvarig og alvorlig mangel kan alle kroppens organer bli skadet. Vitaminet kan ikke lages i kroppen og må derfor tilføres gjennom kosten.

Vitamin B12 finnes kun i matvarer som kommer fra dyr. Kjøtt, fisk, sjømat, egg og melkeprodukter er de viktigste kostholdskildene for vitamin B12. Daglig anbefalt inntak for barn og ungdom ligger på mellom 1,5 μg hos spedbarn i alderen 7-11 måneder til 4 μg hos tenåringer i alderen 15-17 år. Et inntak på rundt fire mikrogram vitamin B₁₂ per dag anses som tilstrekkelig hos voksne. Ved å følge Helsedirektoratets kostholdsråd vil de fleste nordmenn få i seg tilstrekkelige mengder av vitamin B12.

De samlede lagrene i kroppen av kobalaminer er to til fem milligram (2000-5000 mikrogram). Følgelig tar det som regel år før det oppstår mangel på vitamin B12, selv om man får i seg mindre enn det daglige behovet.

Fordøyelsen av vitamin B12 starter i magesekken der magesyren spiller en viktig rolle for å frigjøre vitaminet fra kosten. Vitamin B12 bindes til intrinsisk faktor (IF), et protein som er laget i slimhinnen i magesekken. Etter at vitamin B12 og IF er bundet sammen, kan stoffet tas opp i kroppen på en effektiv måte, noe som skjer i nedre del av tynntarmen (ileum). En liten del av vitamin B12 kan tas opp av kroppen passivt, uten at vitaminet er bundet til IF.

Hva er vitamin B12 mangel?

Det er i dag ingen enighet om hva som definerer et optimalt nivå av vitamin B12. Når kroppen begynner å utvikle vitamin B12-mangel, er symptomene ofte uspesifikke og varierer en god del fra person til person: langvarig utmattelse, psykiske symptomer, nedsatt matlyst eller nesten ingen symptomer.

Pasienter med uttalt vitamin B12 mangel vil med tiden få anemi (blodmangel, lav blodprosent). Uttalt mangel kan også medføre nerveskader, psykiatrisk sykdom eller demens. Det tar mange år med vitamin B12 mangel før sykdom utvikles. 

Det er viktig å stille diagnosen vitamin B12 mangel før det har fått utvikle seg kraftige symptomer. Det er derfor vanlig å undersøke nivået av vitamin B12 i en blodprøve hos alle pasienter med langvarige tretthetstilstander, lav blodprosent eller ved uklare symptomer fra nervesystemet.

Dersom vitamin B12 nivået er i grenseområdet mellom lavt og normalt kan det tas tilleggsundersøkelser som for eksempel metylmalonsyre (MMA). Dersom det er for lite vitamin B12 inne i kroppens celler, vil det hope seg opp MMA - økte verdier av MMA bekrefter med andre ord at det foreligger vitamin B12 mangel. Naturlig variasjon av MMA hos barn og gravide gjør at man ofte må bruke flere eller andre analyser for å tolke svarene og for å kunne stille diagnosen.

Årsaker

Mangel på vitamin B12 kan skyldes utilstrekkelig inntak via kostholdet eller redusert opptak av vitamin B12 fra tarmen.

Utilstrekkelig inntak kan ses blant vegetarianere og spesielt blant veganere. Vegetar diett som inneholder egg og melkeprodukter inneholder cirka en tiendedel av anbefalt daglig inntak av vitamin B12, mens en vegansk diett inneholder ikke næringsstoffer fra dyr og dermed ingen vitamin B12.

Gravide, ammende og spedbarn til mødre med vitamin B12-mangel som fullammes, har også forhøyet risiko for å utvikle vitamin B12 mangel. Hos eldre kan ensidig kosthold og dårlig appetitt føre til at det langsomt utvikles mangel. Utenom de ovennevnte persongruppene er utilstrekkelig inntak av vitamin B12 uvanlig i den industrialiserte delen av verden. Vanlig norsk kosthold inneholder tilstrekkelige mengder med vitamin B12. 

Underliggende årsak til redusert opptak hos voksne kan være langvarig betennelse i mageslimhinnen, såkalt kronisk atrofisk gastritt. Betennelsen fører til ødeleggelse av spesialiserte celler i mageslimhinnen, parietalcellene. Forekomst av tilstanden øker med alderen.

Parietalcellene i magesekken har to viktige oppgaver. For det første produserer de saltsyre, som må til for å frigjøre vitamin B12 fra kosten. For det andre produserer de intrinsisk faktor (IF), som kobles sammen med vitamin B12 og som betydelig øker opptak av vitaminet fra tynntarmen.

Når parietalcellene ødelegges, er kroppens evne til å ta opp vitamin B12 betydelig nedsatt. Dermed forsvinner mesteparten av vitamin B12 fra kostholdet ut i avføringen. Det er to hovedårsaker til kronisk atrofisk gastritt. Den ene er infeksjon med magebakterien Helicobacter pylori. Den andre er når kroppen danner ødeleggende antistoffer mot parietalcellene eller IF. 

Når kroppen danner antistoffer mot parietalcellene eller IF, og dette fører til utvikling av lav blodprosent, kalles sykdommen pernisiøs anemi. Tilstanden er en såkalt autoimmun sykdom, det vil si at kroppen lager antistoffer mot seg selv. 

Nedsatt opptak av vitamin B12 forekommer også hos pasienter med ulike andre mage-tarm sykdommer. Eksempler er sykdom i bukspyttkjertelen, i tilfeller der pasienten har fått operert bort deler av magesekk eller tynntarm, ved cøliaki (glutenallergi) og Crohns sykdom. Alkoholisme er en annen vanlig årsak. Langtidsbruk av syrehemmende midler og metformin (en type diabetesmedisin) kan også føre til nedsatt opptak av vitamin B12 og utvikling av vitamin B12-mangel.

Noen ganger rammes spedbarn av vitamin B12-mangel, enten på grunn av redusert inntak (f.eks. fullammes av mor med vitamin B12-mangel) eller som følge av noen få medfødte sykdommer.

Symptomer og tegn

Tidlig i utviklingen av vitamin B12 mangel foreligger ingen, få eller uspesifikke symptomer (f.eks. langvarig utmattelse, psykiske symptomer, nedsatt matlyst). Siden vitamin B12 mangelen fører til feil i produksjonen av røde blodlegemer, kan lav blodprosent (anemi) oppstå hos noen etter hvert, som fører til blekhet, slapphet og manglende fysisk utholdenhet. Andre typiske symptomer er betennelse i tunge og munnviker.

Det kan også oppstå tegn på nerveskader i form av nummenhet og prikking (parestesier) i begge armer eller/og ben. Balanseproblemer og ustø gange kan også bli fremtredende. Særlig blant eldre kan det oppstå psykiske endringer, og tilstanden kan disponere for eller være årsak til demens. Nervesymptomene kan oppstå med eller uten anemi og skyldes mangel på vitamin B12 i nerveceller. 

Vanlige symptomer på vitamin B12 mangel hos spedbarn er generell mistrivsel, forsinket utvikling, langvarig økt gulpetendens, spisevansker, diaré eller forstoppelse.

Når bør vitamin B12 mangel mistenkes?

Tilstanden bør mistenkes hos alle pasienter med uforklarlig lav blodprosent (anemi), uforklarlige atferds-, hukommelses-, eller nervesymptomer og/eller hyppige/langvarige symptomer fra fordøyelsessystemet som dårlig matlyst, diaré eller sår tunge. Spesiell oppmerksomhet bør vies persongrupper som har økt risiko for å utvikle vitamin B12-mangel:

• Gravide og ammende kvinner
• Spedbarn som fullammes > 4-måneders alderen
• Eldre mennesker med nedsatt næringsinntak
• Vegetarianere og veganer som ikke bruker adekvat kosttilskudd av vitamin B12
• Pasienter med mage-tarmsykdom eller som er operert i magesekk eller tynntarm. Pasienter som er operert for overvekt, er utsatt for å utvikle B12-mangel på grunn av manglende opptak fra tarmen.
• Personer med høyt alkoholforbruk
• Personer med høyt stoffskifte (kan skyldes f.eks. Graves sykdom eller skjoldkjertelbetennelse tyreoiditt) og andre autoimmune forstyrrelser 
• Personer som bruker syrehemmende middel (protonpumpehemmere, H2-blokkere) eller metformin (diabetesmedisin) i lange perioder

Diagnosen

Det er et mål å stille diagnosen så tidlig at nerveskader ikke får oppstå. Dersom det er mistanke, enten på grunn av symptomer fra nervesystemet, lav blodprosent, feilernæring eller personen tilhører en gruppe med forhøyet risiko for å utvikle mangel - tas blodprøve for å bestemme vitamin B12 i blodet. For lave verdier bekrefter diagnosen. Dersom vitamin B12 er i grenseområdet mellom normalt og for lavt, tas eventuelt tilleggsprøver. 

Det finnes noen grenseområder der prøvene ikke gir sikkert svar på om det foreligger B12-mangel eller ikke og der symptomene eller plagene ikke er helt typiske. I slike situasjoner kan man avvente utviklingen og ta nye prøver etter noen måneder. Man kan også starte behandling med tilførsel av vitamin B12 og kontrollere om dette gir effekt. Det er ikke farlig om kroppen tilføres mer vitamin B12 enn den trenger for en avgrenset periode på noen måneder. Men langvarig høydosert tilskudd på vitamin B12 uten påvist mangel bør unngås.  

Behandling

Målet med behandlingen er å øke vitamin B12-nivået i kroppen, bedre symptomer og forhindre utvikling av alvorlig anemi eller skader på nervesystemet. Ved lettere former for mangel og kun milde eller moderate symptomer kan mangelen behandles med høydosert tilskudd av B12 i tablettform. Det er vist at man trenger ca. 1000-2000 mikrogram (1-2 mg) daglig for å gjenopprette vitamin B12-lagrene. Et preparat er godkjent for forskrivning, cyanokobalamin 1mg tabletter. Ved kun ernæringsbetinget vitamin B12 mangel kan det gis lavere doser (9-500 mikrogram daglig). 

Dersom en person med vitamin B12 mangel har betydelige nervesymptomer eller uttalt anemi, kan man fremskynde behandlingseffekten ved å gi vitaminet i sprøyteform. Sprøytene settes med korte mellomrom inntil symptombedring, for å fylle opp lagrene. Deretter er det vanligvis tilstrekkelig med en sprøyte hver 2. til hver 3. måned eller overgang til tablettbehandling. Behandling med sprøyter er også aktuelt der behandling med tabletter ikke fører frem.

Ved anemi vil legen vanligvis også vurdere jern- og folatlagre. Grunnen til dette på den ene siden er at mangel på jern og/eller folat kan være medvirkende årsaker til anemi. På den andre siden vil kroppens produksjon av røde blodlegemer, som har kommer i gang igjen etter oppstart av vitamin B12-tilskudd, medføre økt forbruk på folat og jern. 

Personer med varig nedsatt opptak av vitamin B12 trenger livslang vedlikeholdsbehandling med tilskudd av vitaminet, vanligvis i tablettform (standarddose 1 mg daglig). Ved påvist vitamin B12-mangel på grunn av ernæring, slik som kan oppstå hos vegetarianere og veganer, er det ofte tilstrekkelig med lavdose kosttilskudd (tilsvarende seks til ni mikrogram vitamin B12 daglig), etter at kroppens lagre med vitamin B12 er fylt opp igjen.

Prognose

Dersom vitamin B12-mangel oppdages og behandles tidlig, er prognosen er god. I så fall vil de aller fleste bli helt uten symptomer og unngår å utvikle nerveskader. Men hvis mangelen derimot vedvarer over lang tid uten behandling, kan varige skader i nervesystemet oppstå.