Legemiddelbehandling av demens

Generelt

Det finnes ingen legemidler som helbreder demens, eller som i vesentlig grad stanser utviklingen av sykdommen. Det finnes derimot to grupper medisiner som kan bedre noen av symptomene hos en del av pasientene med Alzheimers demens. Mest brukt er såkalte kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin og galantamin). Et alternativ er NMDA-reseptor antagonisten memantin (NMDA = N-methyl-D-aspartat). Kolinesterasehemmerne er godkjent for behandling hos pasienter med mild til moderat Alzheimers demens, mens memantin er godkjent ved moderat til alvorlig Alzheimers demens.

I praksis er det ingen forskjeller i effekt mellom de tre ulike kolinesterasehemmerne. Det er vist i forskning at medikamentene kan ha en positiv effekt på tenkning, oppmerksomhet, initiativ og hukommelse. Men det er klart at effekten ikke er svært stor, og medikamentene hjelper bare hos en del av pasientene. Også studier med memantin har vist positiv effekt hos noen av pasientene, med bedring av evnen til å klare seg i dagliglivet.

Kombinasjonsbehandling av kolinesterasehemmer og memantin er forsøkt i noen studier. Resultatene spriker noe, men i beste fall gir en slik kombinasjonsbehandling kun beskjedne effekter på kognisjon og samlede utfall av virkninger. Nasjonal faglig retningslinje om demens anbefaler ikke samtidig behandling med begge medikamentene.

Det er usikkert hvilke pasienter med Alzheimers demens som vil ha nytte av medisin mot demens. Det er derfor vanlig å anbefale at nesten alle pasienter med Alzheimers demens får forsøke medikamentell behandling. Dersom det oppstår plagsomme bivirkninger, eller dersom det ikke er påvisbar effekt etter fire til seks måneders behandling, endres eller avsluttes behandlingen.

Det anbefales at demensbehandling med medikamenter bare gjennomføres av leger som har erfaring med diagnostisering og behandling av demens.

Donepezil (Donepezil, Aricept)

Donepezil er enkel i bruk. På grunn av lang halveringstid er det ikke nødvendig å ta legemidlet mer enn én gang per døgn. Det anbefales å starte med 2,5-5 mg én gang daglig - tas om kvelden like før sengetid. Denne dosen bør beholdes i minst fire uker for å vurdere bivirkninger og effekt.

Med minst fire ukers intervall kan dosen økes til maksimalt 10 mg daglig. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger med 10 mg, går man tilbake til 5 mg. De vanligste bivirkningene er kvalme, diarè eller hodepine. Men, også bivirkninger som påvirker psyken, nervesystemet, ernæring, lever, urinveier, eller hud kan forekomme.

Rivastigmin (Rivastigmin, Exelon)

Rivastigmin doseres i tablettform (kapsler) eller som mikstur to ganger daglig. Vanlig startdose er 1,5 mg morgen og kveld. Det anbefales å bruke denne dosen i minst to uker. Dersom det ikke er plagsomme bivirkninger, kan man øke dosen til 3 mg x 2. Etter minst to uker på denne doseringen kan videre doseøkning til 4,5 mg x 2 vurderes. Maksimalt anbefalt dose er 6 mg x 2, som kan forsøkes dersom pasienten tåler dosering på 4,5 mg x 2 bra i minst 2 uker.

Det anbefales å tilpasse dosen etter grad av bivirkninger. De vanligste bivirkningene er kvalme, oppkast, diaré, oppblåsthet, sure oppstøt, magesmerter, vektreduksjon, utslett, hodepine, svimmelhet, urinveisplager og psykiske symptomer. Også andre bivirkninger som påvirker nervesystemet, mage/tarm, lever, hjerte eller hud kan forekomme.

Medikamentet kan også administreres i plasterform, med doser på 4,6 mg eller 9,5 mg/24 timer. Plasteret bør erstattes med et nytt på et fast tidspunkt hver dag. Dersom pasienten tåler 4,6 mg/24t bra i minst fire uker, kan man forsøke 9,5 mg/24t. Ved å gi preparatet i plasterform får man mindre bivirkninger fra magen, og pasienten kan kanskje tåle høyere doser.

Galantamin (Galantamin, Reminyl)

Galantamin finnes som depotkapsler på 8 mg, 16 mg eller 24 mg. Kapselen tas en gang daglig om morgenen. Anbefalt startdose er 8 mg daglig i minimum fire uker. Deretter økning til 16 mg dersom bivirkningene ikke er plagsomme. 16 mg er den dosen som regnes som nødvendig for å få full effekt av dette medikamentet.

Eventuelt kan dosen økes til 24 mg daglig etter fire uker. Igjen er det mage-tarm bivirkninger som er hyppigst. Symptomer som påvirker psyken, vekt, væskebalansen, nervesystemet, ernæring, lever, hjerte eller hud kan forekomme. Dersom man mener å ha positiv effekt, men opplever mye bivirkninger, gjelder for alle preparatene at man kan trappe ned dosen ett nivå for å redusere bivirkninger.

Memantin (Memantin, Ebixa, eller Nemdatine)

Memantin er aktuelt ved moderat til alvorlig Alzheimers demens. Preparatet finnes som tabletter på 5 mg, 10 mg, 15 mg eller 20 mg - eller som oppløsning som sprayes i munnhulen. Ett pumpetrykk tilsvarer 5 mg. Vanlig dosering er å starte med 5 mg daglig i uke en, 10 mg daglig i uke to, 15 mg daglig i uke tre og 20 mg daglig fra uke fire. 20 mg er vanlig behandlingsdose, og fortsettes så lenge man mener det er positive effekter av behandlingen.

De vanligste bivirkningene ved memantin er forstoppelse, høyt blodtrykk, overfølsomhet for legemidlet eller tung pust. Medikamentet kan også påvirke psyken, nervesystemet, lever, bukspyttkjertel, eller hjerte/kar. Dersom det blir plagsomme bivirkninger, anbefales dosereduksjon.

Vurdering av effekt

Etter igangsatt behandling bør effekten av behandlingen følges nøye. Pårørende eller pleiepersonale må instrueres i å se etter bivirkninger eller tegn til forbedret/forverret helse. Etter to til fire ukers behandling bør det gjennomføres en legesjekk for å kontrollere etterlevelse av behandling og mulige bivirkninger.

Ved legekontroll etter fire til seks måneders behandling bedømmes både effekt og eventuelt bivirkninger. Ny kontroll bør tas etter pasientens behov, men som et minimum halvårlig. Dersom det ikke er en registrerbar effekt av medisinen etter 4-6 måneders bruk, anbefales det å avslutte behandlingen. Eventuelt kan man bytte medikament etter en kort pause uten demensmedisin. 

Når et medikament av type kolinesterasehemmer hadde effekt over tid, men virkningen ikke lenger er til stede, er det uaktuelt å bytte til en annen kolinesterasehemmer. I dette tilfellet bør man forsøke å avslutte behandlingen. Nedtrapping er vanligvis ikke nødvendig.