Subaraknoidalblødning

Hva er subaraknoidalblødning?

Subaraknoidalblødning, SAB, er en akutt blødning fra store eller middelsstore pulsårer (arterier) inne i skallen, men utenfor selve hjernevevet. I tillegg til blødningsskader kan kramper (vasospasme) i blodårene føre til nedsatt blodtilførsel til hjernen, noe som kan skade hjernevevet og medføre hjerneslag.

Over 80% av tilfellene av SAB skyldes at en utposning (aneurisme) på en pulsåre i hjernen sprekker og forårsaker en kraftig blødning.

Hjernen er omgitt av tre hjernehinner. Den midterste av disse er araknoid-hinnen, eller spindelvevhinnen. Subaraknoidalblødning er en blødning ut i rommet under denne hinnen, som altså ligger klistret utenpå hjernen. Kraniet er ikke elastisk, og når det fylles opp med blod, øker trykket inne i kraniet. Dette fører til at hjernen trykkes sammen og kan skades.

Tilstanden kan også medføre en rekke alvorlige komplikasjoner. På grunn av overhengende fare for ny blødning, trenger pasienten hurtig nevrokirurgisk behandling. Om lag halvparten av de overlevende får mén til tross for god nevrokirurgisk behandling.

Subaraknoidalblødning er noe vanligere hos kvinner enn hos menn. Forekomsten øker med alderen, gjennomsnittsalderen er 55 år, de fleste tilfellene rammer personer mellom 40 og 60 år. Det er 300-400 tilfeller årlig i Norge. Dødeligheten er høy, sannsynligvis over 25 prosent. Subaraknoidalblødning er årsak til 3-5 prosent av alle "hjerneslag" og 25 prosent av alle dødsfall på grunn av slag. 

Årsak

Blødningen starter i cirka 80 prosent av tilfellene ved at en utposning på en pulsåre (aneurisme) sprekker. I omtrent 10 prosent av tilfellene er årsaken at det går hull på en medfødt blodåremisdannelse. Aneurismer er vanligvis lokalisert ved delingsstedene til de store pulsårene til hjernen. Årsaken til at omtrent 1-2 prosent av befolkningen har slike utposninger på pulsårene i hjernen er ukjent. 

Risikoen for at et aneurisme skal sprekke har sammenheng med trykket i aneurismeveggen, og risikoen øker med størrelsen på aneurismet. Høyt blodtrykk fører til økt risiko for at aneurismet sprekker. 

De viktigste påvirkbare risikofaktorene er sigarettrøyking, høyt blodtrykk, høyt alkoholforbruk eller kokainbruk. Moderat til ekstrem fysisk aktivitet kan være en utløsende faktor, men mer enn halvparten av tilfellene oppstår under ikke-belastende forhold og under søvn. Det foreligger sannsynligvis også en arvelig faktor. I de fleste tilfellene finner man ingen entydig årsak. 

Symptomer og tegn

Denne typen hjerneblødning starter hos de fleste med en plutselig og svært kraftig hodepine som ofte beskrives som mer intens enn noen annen hodepine. Men bare to av tre beskriver starten slik - hodepinen kan også starte litt mer langsomt og bygge seg opp over (oftest få) minutter. Hodepinen starter ofte på den ene siden, eller i bakhodet. Oftest følger kvalme og brekninger (75%), bevissthetstap (> 50%), krampeanfall, svimmelhet og lysskyhet. De fleste blir stive i nakken. Andre symptomer kan være smerter i øyehulen, synsforstyrrelser, hjernenervelammelser, nedhengende øyelokk (ptose), lammelser, talevansker, svimmelhet, ryggsmerter, krampe. Hos 25% opptrer endringer i bevissthet innen 15 minutter, noen blir forvirret. Dødeligheten i akuttfasen er så høy som ca. 15%. 

Tilstanden kan også opptre mindre dramatisk , for eksempel med litt mildere hodepine. Dette kan være en liten lekkasje av blod og være et forvarsel om en senere større blødning. Varselblødning gir plutselig innsettende, ofte middels sterk hodepine, og ofte overfølsomhet for lys. Hodepinen kan også ledsages av kvalme og stiv nakke. Symptomene går gradvis over i løpet av 1-3 dager. 

Ved plutselig oppstått kraftig hodepine bør man alltid kontakte lege. Men slik akutt, intens hodepine er langt fra ensbetydende med subaraknoidalblødning. Forskning viser at bare 12-15 prosent av de som kommer til sykehus med sin "verste hodepine noensinne", har subaraknoidalblødning.

Diagnostikk

Intens og plutselig hodepine med nakkestivhet og etter hvert sløret bevissthet er typisk for denne sykdommen. Ved mistanke om subaraknoidalblødning vil pasienten bli innlagt på sykehus øyeblikkelig. Sikker diagnose stilles ved CT-undersøkelse av hjernen. 

CT avdekker nær 100 prosent av blødningene. Men undersøkelsen blir mindre sikker ettersom tiden går. Etter 3 døgn kan ca. 1 av 4 blødninger være vanskelig å oppdage på CT. 

Innsprøyting av kontrastvæske i hjernens pulsårer (angiografi), eller CT-angiografi, kan lokalisere karet som blør. Undersøkelsen er en forundersøkelse til operasjon, og gjøres ofte samtidig med den første vanlige CT-undersøkelsen. 

Når det er påvist at blødningen er forårsaket av et aneurisme, er det viktig med operasjon så fort som mulig.

Behandling

Målet med behandlingen er å forhindre ny blødning og redusere skadene av den oppståtte blødningen. Tidlig diagnostikk og behandling gir mulighet for operasjon og kan forhindre ny blødning. 

Aneurisme som behandles med klips

Coiling er den behandlingsmetoden som brukes mest. Inngrepet innebærer at et kateter føres inn i en pulsåre, for eksempel i lysken, og deretter til hjernen og frem til det stedet blødningen/aneurismet befinner seg. Aneurismet tettes ved å føre inn en tynn metallstreng som kveiler seg opp i aneurismet. Dette stanser blodstrømmen, og det danner seg raskt en blodpropp.

Resultatene med denne metoden er bedre og sikrere enn ved åpen kirurgi. Også eldre og svekkede personer som ikke vil tålt en vanlig operasjon, kan behandles med coiling. 

Dersom forholdene ikke ligger til rette for coiling brukes åpen operasjon, hvor man setter et metallklips på utposningen (se bilde). Dette er et komplisert inngrep som krever full narkose, og med mer komplikasjoner enn coiling. 

I den akutte fasen må pasienter med subaraknoidalblødning overvåkes nøye i intensivavdeling. Behandlingen i intensivavdeling vil ofte måtte strekke seg over 1-2 uker.

Rehabilitering etter utskrivelse fra sykehuset er viktig for alle som ikke er helt restituert. Opplegget avhenger av graden av funksjonstap. 

Prognosen

SAB er en hyperakutt og farlig tilstand med opptil 15 prosent dødelighet i akutt fase. Dersom man ikke blir operert, er det stor fare for nye blødninger fra det samme aneurismet. Slike andregangsblødninger er enda farligere, med en dødelighet helt opp mot 50 prosent. Derfor er tidlig behandling viktig for å forebygge nye blødninger. 

Det er også økt risiko for at blodtilførselen til deler av hjernen kan bli nedsatt de første 1-2 ukene etter en subaraknoidalblødning, og forårsake hjerneslag . Dette forebygges best ved nøye kontroll, behandling og overvåkning i intensivavdelingen. 

Pasienter som blir operert, og som ikke har fått hjerneskade før operasjonen eller de første to ukene etterpå, har en god prognose. I en norsk studie anga cirka halvparten av dem som overlevde, at de hadde god eller svært god livskvalitet.