Nevropatisk smerte

Hva er nevropatisk smerte ?

Nevropatisk smerte er definert som smerte som oppstår som en direkte følge av skade eller sykdom i sentralnervesystemet, det vil si i hjerne eller ryggmarg, eller i det perifere nervesystemet, det vil si nervetrådene som spres til alle deler av kroppen fra hjerne og ryggmarg. 

Nevropatisk smerte kan være akutt og forbigående, eller den kan være kronisk.  

Det er vanlig å inndele smerte i tre eller fire ulike kategorier: 

1. Nociceptiv smerte - er smerte som skyldes skade eller smerte i vev, for eksempel ledd, muskler, hud. 
2. Nevropatisk smerte - smerte som skyldes skade i det sentrale og/eller det perifere nervesystemet
3. Blandet smertetype - nociceptiv og nevropatisk smerte 
4. Endret smertefølsomhet - smerte som skyldes endret smertefølsomhet uten at det foreligger vevsskade eller skader på nervesystemet

Forekomst

Kroniske smerteplager er svært hyppig i befolkningen, og det er nociceptiv smerte som er hyppigst. I allmennpraksis er det funnet at cirka hver fjerde pasient har et behandlingskrevende smerteproblem. Nevropatisk smerte alene eller kombinert med nociceptiv smerte utgjør cirka ti prosent av alle smertetilfellene. 

Det er mistanke om at diagnosen nevropatisk smerte ikke alltid erkjennes, og at hyppigheten med andre ord er høyere. 

Årsaker

Nevropatisk smerte kan skyldes skader eller sykdom i perifere nerver, i sentralnervesystemet (hjerne, ryggmarg), eller kombinasjoner av dette. 

Skade i perifere nerver: 

• Nervebetennelser eller infeksjoner som skader nerver. For eksempel helvetesild, dype hudinfeksjoner
• Nerveskader etter kirurgisk behandling eller etter traumer. Operasjoner for brystkreft eller prostatakreft, og andre kreftformer, kan føre til nerveskader. Trafikkulykker og andre skader kan knuse og ødelegge nervetråder både i hjernen og ute i kroppen. 
• Nerver kan komme i klem i nakke, skulderregion, korsrygg og seteregion
• Noen såkalte bindevevssykdommer kan føre til nerveskade på grunn av arrdannelser og nedsatt blodtilførsel til nervetråder
• En rekke andre sykdommer og tilstander er forbundet med smertefull nerveskade: Borreliose og hiv, noen medikamenter (blant annet cellegifter), og noen sykdommer som påvirker immunsystemet, eks. Sjøgren, leddgikt, cøliaki og tarmbetennelser. 

Skade i sentralnervesystemet: 

• Hjerneslag på grunn av blodpropp eller blødning
• Skader eller ulykker med hjerne- eller ryggmargsskade
• Betennelser i sentralnervesystemet som f. eks. multippel sklerose (MS)
• Nevrologiske sykdommer som Parkinsons sykdom, epilepsi, syringomyeli
• Svulster, kreftsvulster eller godartede svulster
• Stråling som ledd i kreftbehandling, og noen cellegifter kan i uheldige tilfeller medføre skader og forårsake kronisk nevropatisk smerte 

Utbredte (generaliserte) nerveskader:

• Hyppigst er diabetes nevropati.
• Lavt stoffskifte (hypotyreose)
• Vitamin B12-mangel
• Nyresvikt

Nevropatisk smerte ved kreftsykdom:

• Kreftsvulster kan utgå fra hjernen (hjernekreft) og forårsake sentral nevropatisk smerte. Men smerter i andre organ kan også skade nerver ved at svulstvevet klemmer, trykker på eller vokser inn i nerver ulike steder på kroppen. Kreftsvulster kan derved også forårsake perifere nerveskader og smerte
• Kirurgisk behandling for kreft innebærer ofte fjerning av svulst med omliggende vev. Det er ofte ikke til å unngå at en slik operasjon skader eller ødelegger nerver. Derfor kan selve behandlingen også føre til nevropati
• Det er kjent at noen cellegifter kan skade nerveceller både i hjernen og ellers på kroppen. Man forsøker å unngå legemidler med slike bivirkninger, men i noen tilfeller er de et nødvendig onde for å få kontroll over kreftsykdommen
• Strålebehandling mot hjerne eller ryggmarg kan skade friske nerveceller i tillegg til svulstcellene. Stråling av bekken eller tarmregioner kan skade nervetråder i det autonome nervesystemet (det ikke viljestyrte), og forårsake endret funksjon av indre organer, som f. eks. tarm og blærefunksjon.

Symptomer og tegn

De typiske nevropatiske smertene beskrives ofte som brennende eller utstrålende, ofte med ledsagende prikking eller "mauring". Noen har kortvarige og intense smerter som beskrives som strømstøt. Det er også typisk at noen får sterke smerter ved lett berøring (allodyni), og noen plages med at kulde eller varme mot huden kan utløse kraftig, brennende smerte. 

Bruk av smerteskjema som fylles ut av pasienten er ofte svært nyttig. Det er til god hjelp for å beskrive omfanget av smertene og smertens karakter, og sikrer at man kommer fram til riktig diagnose. 

Kartlegging-av-smerte-ved-kroppskart-og-smerteskala.pdf

Diagnostikk

Diagnosen nevropatisk smerte kan ofte stilles på bakgrunn av pasientens fortelling om hvordan smerten oppstod og hvordan den arter seg. I tillegg er det nødvendig med en generell helseundersøkelse, og en såkalt nevrologisk undersøkelse hos fastlege. Det kan også være aktuelt å henvise til spesialist i nevrologi, eventuelt tverrfaglig smertesenter som finnes ved universitetssykehusene, dersom det er usikkerhet om diagnosen, eller usikkerhet om behandlingen. 

I noen tilfeller kan det være behov for spesialundersøkelser for å teste nervetrådenes funksjon. 

Behandling

Generelle tiltak

En grundig kartlegging av tilstanden og avklaring av årsak er en god start på behandlingen. Det er for de fleste lettere å leve med smerter når årsaken er kjent.

Nevropatisk smerte skyldes skade av nerver, og i svært mange av tilfellene kan skaden ikke repareres. De fleste må derfor forholde seg til at smerten kan bli kronisk. Det finnes imidlertid en rekke tiltak som kan bidra til å redusere smertene og legge til rette for bedre livskvalitet. Det er viktig med god informasjon om smerter, hva det er og hvordan det kan påvirkes. Det er også viktig å lage en plan for behandlingen, og å bli enig om en realistisk målsetning - for eksempel en plan om å redusere smerten med minst 30 prosent. 

Kroniske smerter kan føre til en høyst forståelig og normal uro og angst, og det kan utløse depressive reaksjoner og motløshet. Alle slike psykiske smertereaksjoner bidrar til økte smerter og redusert livskvalitet. Noen har god nytte og kan oppleve smertelindring av psykologisk behandling, eks. kognitiv atferdsterapi, selv om dette ikke er en psykologisk sykdom i utgangspunktet. 

Behandling hos fysioterapeut eller ergoterapeut er også aktuelt. Blant annet kan psykomotorisk behandling og avspenningsteknikker være til hjelp. 

Medikamentell behandling

Ofte kombineres de ulike tiltakene med medikamentell smertelindring. Ved nevropatisk smerte brukes andre medisiner enn de tradisjonelle smertestillende medikamentene. For å oppnå smertelindring må man dempe de unormale smertesignalene som skapes i eller forsterkes av skadede nervetråder. De mest brukte preparatene er såkalte trisykliske antidepressiver. I små doser, langt under det som brukes ved behandling for depresjon, kan medikamentene dempe smerteimpulser. Alternativer er noen typer medisiner som egentlig brukes for å behandle epilepsi. Også disse medikamentene demper nerveimpulser, og dermed smerter. Nye typer antidepressiver er også vist å kunne dempe nevropatisk smerte. 

Dersom smertene har en tydelig avgrenset utbredning, kan det også være aktuelt å bruke ulike former av bedøvende kremer som påsmøres det smertefulle området. 

Dersom du ikke oppnår tilfredsstillende effekt av nevnte tiltak, må man noen ganger gripe til morfinlignende preparater. Dette er svært effektive medikamenter, men med mange bekymringsfulle sider. Effekten avtar over tid, og dosen må økes. Det er fare for avhengighet og misbruk. Morfin har også en sløvende effekt som kan være plagsom, og som kan medføre at retten til å kjøre bil mistes. Terskelen for å bruke morfin må derfor være høy, og forskrivning må alltid forutgås av en grundig diskusjon og informasjon om fordeler og ulemper. 

Annen behandling

I samarbeid med ulike spesialister kan andre tiltak også være aktuelle. 

Nerveblokader - det vil si at man sprøyter inn lokalbedøvende midler og "lammer" nervetrådene for en periode. Dette er kun aktuelt når smerten er lokalisert og forårsaket av skader i enkeltnerver - som f. eks. ved smerter etter helvetesild eller etter ryggoperasjoner

I noen tilfeller forsøkes ryggmargsstimulator, og det er også gjort lovende forsøk med stimulering i hjernen. Dersom nerver kommer i klem, kan det være aktuelt med operasjon for å avlaste trykket mot nerven. 

Noen kan ha effekt av såkalt TNS - transkutan nervestimulator. Dette er et apparat som utprøves hos fysioterapeut, og som du kan bruke hjemme for å dempe smerter. 

Forløp og prognose

Nevropatisk smerte kan være kortvarig og forbigående, som for eksempel ved isjias eller ved helvetesild. Dersom nervene blir varig skadet, må man imidlertid ofte forvente at smerteproblemet kan bli langvarig, og eventuelt livsvarig. 

De aller fleste kan hjelpes til betydelig lindring ved ulike behandlingstiltak.