Subclavian steal-syndrom

Hva er subclavian steal-syndrom?

Arterier på halsen

Pulsåren arteria subclavia avgår fra hovedpulsåren (aorta) like etter avgangen fra hjertet. En gren går til venstre arm og en gren går til høyre arm. Like etter starten på hver av subclavia-arteriene avgår en gren til hjernen, henholdsvis høyre og venstre arteria vertebralis.

Subclavian steal-fenomen er betegnelsen på et unormalt blodstrømsmønster i arteria vertebralis som forårsakes av innsnevring (avstengning eller avklemming) av subclavia-arterien. Arterie er fellesbetegnelsen på blodårer som fører oksygenrikt blod ut i kroppen. Subclavia-arterien avgir en arteriegren som går opp til samme side av hjernen (arteria vertebralis) og resten av arterien fortsetter ut i samme sides arm.

En blokkering av blodstrømmen mot armen kan føre til trykkfall bak forsnevringen, og at blodet strømmer motsatt vei i arteria vertebralis på halsen (det vil si fra hjernen), slik at det "stjeles" blod fra hjernen. Dersom blodforsyningen via øvrige blodkar er tilstrekkelig, utløser ikke blodstrømsmønsteret nødvendigvis symptomer. Ellers kan det medføre forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon og arte seg som et "drypp". Tilstanden kan gi forbigående symptomer som episoder med akutt svimmelhet, falltendens, tale- og synsforstyrrelser, og den kan gi ubehag i armen. Når et subclavian steal-fenomen forårsaker symptomer, kalles det subclavian steal-syndrom. 

Tilstanden er ikke uvanlig. Den forekommer hyppigst hos personer over 50 år og er noe vanligere hos menn enn hos kvinner. Venstre arteria subclavia er 3-4 ganger hyppigere utsatt for denne feilen. Det er ukjent hvor mange mennesker som er rammet i Norge. Det antas at cirka én prosent av befolkningen kan ha et subclavian steal-fenomen, men bare én av 20 av disse vil ha et subclavian steal-syndrom og vil oppleve "drypp" (TIA) som følge av dette.

Årsaker

Åreforkalkning (aterosklerose) er den dominerende årsaken til subclavian steal. Ved tiltakende åreforkalkning kan blodstrømsforandringene gradvis utvikles over år. Mer uvanlige årsaker til subclavian steal er betennelser i blodårer, skade etter kirurgi eller strålebehandling, svulst i brysthulen, skade på blodårens vegg og medfødte avvik fra blodårens normale anatomi.

En innsnevring av arteria subclavia fører til nedsatt blodtrykk i den delen av arterien som befinner seg utenfor det trange partiet. Det kan bety at trykket i arteria vertebralis blir så lavt at det trekker til seg blod fra andre arterier i hjernen. Denne endringen i blodstrømsmønsteret skjer for å sikre tilstrekkelig blodtilførsel til samme sides arm. Dermed blir blodforsyningen til hjernen redusert, noe som kan gi ulike symptomer. Dette er vanligvis ingen vedvarende tilstand, men det skjer episodisk, som kortvarige anfall i forbindelse med at armen brukes, og behovet for blodtilførsel dermed er økt. 

Symptomer

De fleste med subclavian steal-fenomen har ingen symptomer. Diagnosen oppdages ofte ved en tilfeldighet, for eksempel ved ultralydundersøkelse på halsen som ledd i utredning av annen sykdom. 

Blant de med symptomer kan redusert blodtilførsel til hjernestammen, lillehjernen, synssenteret i hjernen eller samme sides arm føre til en rekke ulike symptomer. Dersom hjernen mister noe av sin blodtilførsel, kan det gi symptomer som anfallsvis svimmelhet, talevansker (dysartri), ukontrollerte bevegelser (ataksi), dobbeltsyn og falltendens samt synsforstyrrelser i form av forbigående synsfeltutfall. Symptomene kan ligne på TIA - "drypp" eller hjerneslag. Dersom det er første gangen du opplever slike symptomer bør du ringe 113. 

Ofte vil ekstra blodtilførsel fra andre arterier korrigere for blodtrykksfallet, og da vil det ikke oppstå symptomer. Symptomer på grunn av nedsatt blodtilførsel til armen kan være svakhet, smerter ved bruk av armen, prikkefornemmelse eller kuldefølelse i armen. Symptomene kan i noen tilfeller provoseres frem ved armmuskelarbeid. I yrker hvor det arbeides mye med armene over horisontalnivå, kan symptomene være ekstra hyppige.

Diagnostikk

I noen tilfeller kan symptomene gi mistanke om tilstanden. Ved blodtrykksmåling av begge armer finner man et lavere blodtrykk på aktuelle side, og ofte vil det være svekket eller fraværende håndleddspuls i samme arm. I noen tilfeller kan legen høre en suselyd over det trange partiet i arterien på halsen.

Ved mistanke om tilstanden er doppler-ultralydundersøkelse en lett tilgjengelig metode som direkte eller indirekte kan vise subclavian steal-blodstrømsforandringer. CT eller MR kombinert med innsprøyting av kontrastmiddel i blodåren kan også fremstille innsnevringen og feil blodstrømsretning.

Behandling

Diagnostikk og behandling av subclavian steal-syndrom involverer nevrolog, karkirurg og røntgenlege. Ved subclavian steal uten eller med kun sparsomme symptomer anbefales en avventende behandling. Det består av påvirkning av risikofaktorer for åreforkalkning gjennom behandling av høyt blodtrykk, diabetes mellitus og høyt kolesterol samt eventuelle råd om røykestopp. Slike forebyggende tiltak vil uansett være av verdi ved å bidra til å redusere risikoen for hjerneslag, koronar hjertesykdom og karsykdom i bena.

Ved klare og plagsomme symptomer bør pasienten vurderes med henblikk på kateterbehandling eller operasjon som åpner det trange partiet i blodåren. I de fleste tilfeller er det mest aktuelt med kateterbehandling. Dette gjøres ved å føre et ballongkateter inn i det trange partiet, fylle ballongen med væske for å presse ut forsnevringen for å så sette in en armering (stent) i det avsnittet der innsnevringen var. Hele inngrepet kalles PTA med stentbehandling.

Noen ganger er ikke det trange partiet i blodåren egnet for PTA med stentbehandling. I disse tilfeller er det aktuelt med operasjon. Resultatene av både kateterbehandling og operasjon mot subclavian steal-syndrom er generelt sett gode. Valget av behandlingsmetode må alltid vurderes individuelt.

Prognose

Isolert medfører denne tilstanden ikke noen stor risiko for varig hjerneskade, hjerneslag eller død. 

Likevel må man ikke glemme at de fleste subclavian steal-pasienter har økt risiko for andre typer sykdom og død som følge av annen åreforkalkning, først og fremst hjerneslag og hjerteinfarkt.

En oppfølgingsstudie av pasienter med høygradig innsnevring av arteria subclavia som ble behandlet med stent, viste at av de 90 pasientene som hadde symptomer før behandlingen, rapporterte tre av fire pasienter fullstendig symptomlindring, mens de øvrige pasientene opplevde alle en betydelig bedring.

Oppfølging

Pasienter med subclavian steal-fenomen eller -syndrom bør tilbys oppfølgende kontroller med blodtrykksmåling og pulskontroll på begge armer. Kontroll ultralydundersøkelse av halskar gjøres etter behov. Dersom det skulle tilkomme nye eller økt grad av symptomer og eventuelt også endring i blodstrømsmønsteret, kan det være aktuelt å revurdere indikasjonen for kateterbehandling eller operasjon.