Dermatitis herpetiformis

Hva er dermatitis herpetiformis?

Dermatitis herpetiformis er en intenst kløende hudsykdom karakterisert ved forekomst av grupperinger av små røde prikker (papler) og væskefylte blærer av ulik størrelse på huden, til dels kan det dannes større blemmer (bullae). De fleste med denne tilstanden har samtidig en symptomfattig utgave av tarmsykdommen cøliaki, det vil si intoleranse for gluten i kosten. En uvanlig variant av sykdommen kjennetegnes ved at hudforandringene ikke skyldes glutenfølsomhet.

Dermatitis herpetiformis er en sjelden tilstand. Høyest forekomst er i Nord-Europa. Vi mangler pålitelige norske tall. Studier i Sverige og Finland har vist en forekomst på henholdsvis 39 og 66 per 100.000 innbyggere. Studier i andre nord-europeiske land har vist lavere forekomsttall. Dermatitis herpetiformis er noe vanligere blant menn enn blant kvinner (motsatt cøliaki). Debutalder varierer sterkt, men sykdommen bryter oftest ut i 30-årsalderen. Antall nye tilfeller er synkende.

Tall fra ulike land kan tyde på at forekomsten er avtakende.

Årsak

Dermatitis herpetiformis er en autoimmun sykdom. 80-90 prosent av pasientene med denne sykdommen har de samme vevstyper som vi finner ved cøliaki. I overgangen mellom overhuden og det midterste hudlaget finnes det antistoffer av IgA-type mot gluten. Disse antistoffene angriper kroppens vev (autoantistoffer) og gir opphav til en betennelse med dannelse av blærer under overhuden.

Noen studier tyder på at disse autoantistoffene ikke stammer fra tarmen, til tross for at glutenfri diett fører til symptomfrihet hos de aller fleste pasienter med dermatitis herpetiformis. Det er vist at IgA-nedslagene blir borte med glutenfri diett og kommer tilbake ved inntak av kost som inneholder gluten. Gjeldende teori har derfor lenge vært at sirkulerende immunkomplekser slår seg ned i huden som følge av en mulig kryssreaksjon med et stoff i huden. Sirkulerende immunkomplekser er påvist hos pasienter med dermatitis herpetiformis og i økte mengder ved inntak av glutenholdig kost, men slike immunkomplekser er også til stede hos cøliakipasienter uten dermatitis herpetiformis.

Blemmedanningen starter med bittesmå byller i huden. Disse byllene omdannes raskt til hevelse og bitte små væskeholdige blærer (mikrovesikler). Det flyter etter hvert sammen til ordinære vesikler og små blemmer (bullae).

Selv om få pasienter med dermatitis herpetiformis har symptomer på tarmsykdom eller tegn på manglende næringsopptak (malabsorpsjon), vil de aller fleste barn og voksne med tilstanden ha forandringer i tynntarmen når det undersøkes med gastroskopi. Forandringene kan variere fra flate tarmtotter (hos om lag 75 prosent) til mindre uttalte forandringer.

Symptomer

Sykdommen starter gradvis eller relativt raskt med en sterkt kløende, sviende og stikkende fornemmelse i huden, særlig over albuer, knær, hodebunn, rygg og på setet. Det oppstår et litt mangslungent utslett med små, grupperte papler eller vesikler, eventuelt blemmer (bullae, som lett brister), skorpedannelse og varierende grad av rød hud. Kloring fører til kloremerker og eventuelt utvikling av eksem - det går hull på blemmene slik at de kan være vanskelige å se.

Noen opplever kløen som mer «stikkende» og «brennende», uten helt å finne det rette ordet. I mange tilfeller kan pasienten ha observert «en liten, vannfylt blemme» i huden før utslettet ble kloret opp.

Sjeldenre har pasienten også symptomer fra tarmen, men vanligvis er cøliaki-komponenten symptomfattig.

Diagnosen

Klassisk stilles diagnosen ved funn av typiske hudforandringer. De fleste har så lite symptomer av sin cøliaki at denne diagnosen ikke er kjent. I slike tilfeller kan hudforandringene lede til cøliakidiagnosen.

Opp mot 80 prosent av personer med dermatitis herpetiformis har også autoantistoffer mot vevstransglutaminase som kan påvises ved blodprøver. Vevsprøver (biopsi) av huden er også aktuelt for å bekrefte diagnosen.

Det er ikke nødvendig å utføre gastroskopi for å påvise cøliaki-forandringer i prøver fra slimhinnen.

Siden det er overhyppighet av betennelse i skjoldkjertelen og type 1-diabetes hos pasienter med dermatitis herpetiformis, tas det ofte blodprøver for dette.

Behandling

Målet med behandlingen er å dempe sykdomsaktiviteten i hud og hindre andre sykdomskomplikasjoner ved å endre til glutenfritt kosthold (se kosthold ved dermatitis herpetiformis). Fjerning av gluten har effekt både på tarmsymptomer og hudsymptomer, men effekten på huden ses ofte først etter flere måneder eller til og med flere år. Samtidig med overgang til glutenfri kost vil legen derfor vanligvis starte behandling med legemidlet Dapson^®.

Når effekt av glutenfri diett inntrer, kan Dapson^® trappes ned og stoppes. I tillegg vil glutenfri diett fremme tilheling av tarmforandringene og redusere risiko for fremtidig lymfekreft (som er forbundet med ubehandlet cøliaki). Det er likevel svært få pasienter som får denne kreftformen.

Legemidlet Dapson^® har svært god og rask lindrende effekt, ofte i løpet av få dager. Av og til kan imidlertid legemidlet gi alvorlige komplikasjoner (spesielt ved høy dosering), derfor skal det kun brukes når det er nødvendig. Det kreves også tette kontroller med blodprøver ved bruk. Det benyttes vanligvis i starten etter diagnosen er stilt, og i perioder med oppblussing av symptomene.

Doseringen styres av legen, vanligvis er startdosen to tabletter (á 50 mg) daglig første uke, eventuelt økes dosen ved manglende respons. Virkningsmekanismen for Dapson^® er dårlig klarlagt, men trolig virker dapson ved å hemme frigjøringen av frie oksygenradikaler fra hvite blodceller.

Prognose

Det er ikke påvist økt dødelighet ved dermatitis herpetiformis.

Sykdommen er livslang, men glutenfri diett vil i de fleste tilfeller føre til at pasienten ikke har vedvarende plager. Det er påvist økt risiko for non-Hodgkins lymfom hos menn med dermatitis herpetiformis, men risikoen for å utvikle kreftsykdom er meget liten - og først og fremst økt de første fem årene etter at diagnosen er stilt. Ved riktig behandling med glutenfri kost elimineres sannsynligvis denne risikoen.

Personer med dermatitis herpetiformis har økt risiko for å utvikle andre autoimmune sykdommer, som diabetes type 1 og stoffskiftesykdommer.

Dersom behandlingen med Dapson avsluttes for tidlig, vil symptomene komme tilbake i løpet av to dager. Dersom pasienten slutter med glutenfri kost, vil hudsykdommen blusse opp igjen innen tre måneder.