Fulminant kolitt

Hva er fulminant kolitt?

Fulminant kolitt, eller totalkolitt, er en alvorlig betennelse i store deler av eller i hele tykktarmen. Betennelsen som gjerne starter i tarmens slimhinne, brer seg innover i tarmveggen til tarmens muskellag og kan senere bre seg til utsiden av tarmen. I en slik situasjon blir tarmen mindre bevegelig, den vil begynne å utvide seg, og det medfører en betydelig fare for at tarmen sprekker (perforasjon) og/eller at det skilles ut giftige stoffer i kroppen (toksisk megakolon). Fulminant kolitt er en livstruende tilstand.

Forekomsten av fulminant kolitt har gått ned de senere år ettersom den medikamentelle behandlingen av ulcerøs kolitt har blitt bedre, særlig etter introduksjonen av biologiske medisiner.

Årsak

Den vanligste årsaken til fulminant kolitt er ulcerøs kolitt. Men tilstanden kan også skyldes Crohns sykdom, antibiotika-utløst kolitt og infeksjoner med ulike typer bakterier. Ved ulcerøs kolitt kan forverringen utløses av en koloskopi utført i en alvorlig fase, eller ved infeksjoner eller bruk av medikamenter (NSAID's, antibiotika).

Fulminant eller alvorlig kolitt ses hos opptil 10 prosent av alle med ulcerøs kolitt. Komplikasjonen oppstår som regel spontant, men disponerende faktorer kan utløse tilstanden. Blant disse kan opptil 20 prosent utvikle toksisk megakolon med risiko for perforasjon og død.

Symptomer og tegn

Det mest typiske trekket ved alvorlig ulcerøs kolitt eller fulminant kolitt er hyppige tømminger av blodig diaré og sterke magesmerter. Mer enn 6 tømminger per dag defineres som alvorlig ulcerøs kolitt, mer enn 10 daglige tømninger tyder på fulminant kolitt. Plagene gir pasienten besvær både dag og natt. Pasienten har feber og allmenntilstanden blir dårligere. Etter hvert vil det foreligge inntørring, blodprosenten går ned og pasienten ser bleik ut. Pulsen er rask.

Ved fulminant kolitt blør det kontinuerlig, magesmertene er betydelige og det foreligger tegn på forgiftning (bakterier som er kommet over i blodet). Det er stor risiko for toksisk megakolon og tarmperforasjon.

Undersøkelser

For å bedømme alvorlighetsgraden blir det tatt en rekke blodprøver. Man vil også ta såkalte blodkulturer for å se om det er bakterier i blodet. Avføringen vil bli grundig undersøkt for å se om det foreligger infeksjon med bakterier eller parasitter. CT av bukhulen kan gi viktig informasjon om tarmens tilstand. Med stor forsiktighet vil man prøve å titte inn i tarmen (rektoskopi eller sigmoidoskopi). Ultralyd kan også være til nytte.

Full koloskopi gjøres ikke i den akutte fasen fordi det kan utløse en toksisk megakolon.

Overvåkning

Siden tilstanden er alvorlig, vil pasienten bli nøye observert og overvåket. Indremedisinere og kirurger samarbeider tett, fordi tilstanden kan bli så kritisk at pasienten må opereres på kort varsel. Jevnlig vil man følge puls, blodtrykk, temperatur, antall avføringer og væskebalansen (inntørring?). Blodprøver tas daglig, og det kan også bli aktuelt å ta røntgenbilde av buken daglig.

Behandling

Hvis pasienten kommer tidlig til behandling, vil man prøve medisinsk behandling først. Den vil bestå i tilførsel av væske direkte i blodet. Hos noen kan det være nødvendig med blodoverføring. Medisin som forebygger blodpropp, blir gitt. I noen få tilfeller gis antibiotika.

Høydose steroider er den viktigste akuttbehandlingen ved ­alvorlig ulcerøs kolitt med god effekt hos rundt 70 prosent. ­Hospital­iserte pasienter med akutt alvorlig kolitt får intravenøs behandling med steroider og med overgang til tablettbehandling etter 5-7 dager. 1/3 av pasientene blir imidlertid ikke bedre på steroid. 

Dersom det ikke kommer sikre tegn til bedring i løpet av 3-5 døgn, startes med TNF-alfa hemmer (infliksimab) 10 mg/kg/døgn. En ny type biologiske medisiner, såkapte småmolekylære legemidler, brukes i økende grad ved denne tilstanden. De har svært rask innsettende virkning og tablettbehandling er mulig.

Kirurgi. Primær akutt kolektomi, fjerning av tykktarmen, er påkrevd hos pasienter med mistenkt perforasjon, toksisk megakolon, vanskelig kontrollerbar tarmblødning og der medikamentell behandling er kontraindisert (f.eks. ved kreftsykdom, sepsis eller annen alvorlig infeksjon). Pasienter som ikke har blitt bedre på medikamentell terapi, bør ­kolektomeres senest dag 7. Forsinket kirurgi medfører økt risiko for post­operative komplikasjoner.

Åpen eller laparoskopisk proktokolektomi er vanligste type operasjon ved akutt alvorlig kolitt. Inngrepet kan gjøres i 1, 2 eller 3 trinn, avhengig av ulcerøs kolitt alvorlighetsgrad, sykehustype og kirurgens kompetanse. Ved de fleste sykehus foretrekkes 3 trinns kolektomi ved akutt alvorlig kolitt:

1. Først fjernes det meste av tykktarmen (subtotal kolektomi) og nedre del av tynntarmen (ileum) legges ut gjennom huden (ileostomi) med rektum bevart.
2. Etter 6 måneder utføres bekken­reservoar-konstruksjon hvor det lages en ny endetarm.
3. Ved tredje og siste operasjon skjøtes tynntarmen og endetarmen sammen (ileorektal anastomose) og ileostomien lukkes. Dermed kan pasienten igjen tømme tarmen på vanlig måte, og vedkommende slipper å bruke pose (stomi). 

Pasientene får mulig­het til å velge mellom bekkenreservoar eller permanent ­ileostomi.

I noen tilfeller er imidlertid sykdomsbildet så alvorlig at man også må fjerne endetarmen i forbindelse med den akutte operasjonen.

Etterkontroll

Etter utskrivelsen fra sykehuset må pasienten komme tilbake til kontroller. Når vedkommende er ferdigbehandlet, vil han eller hun som regel få beskjed om å møte til kontroll etter 1 og 12 måneder og ellers ved behov. Dersom det er gjort et midlertidig inngrep der man har lagt ut tarmen (ileostomi), skal pasienten først kontrolleres etter 1 måned. Deretter kommer pasienten til en ny kontroll etter 2-3 måneder. Hvis tilstanden har roet seg, vil pasienten få avtalt tidspunkt for operasjon der tarmen opereres inn. Hvis pasienten ikke er bra enda, må det behandles med medisiner i 2-3 uker før man kan reoperere.