Test og behandle - en strategi ved magesårsymptomer

Smerter og ubehag i øvre del av magen er en forholdsvis vanlig plage. I perioder av livet kan cirka 25 prosent av oss sjeneres av slikt besvær. Legene kaller dette for dyspepsi. De vanligste forklaringene på slike plager er ikke-organisk øvre fordøyelsesbesvær (funksjonell dyspepsi eller magekatar) og magesår. Det er ikke mulig å skille mellom de to tilstandene ut fra sykehistorien. Dog skal det anføres at funksjonell dyspepsi forekommer langt hyppigere blant personer under 40-45 år, mens magesår oftest forekommer hos personer over 45 år.

Magesår i magesekk og tolvfingertarm

For sikkert å kunne skille mellom magesår og funksjonell dyspepsi må det gjøres gastroskopi. Dette er en undersøkelse som innebærer at en legespesialist titter ned i magesekken og tolvfingertarmen via en fingertykk, bøyelig slange med egen lyskilde. Dersom gastroskopien er normal, foreligger det funksjonell dyspepsi og ikke magesår.

Mange norske magetarmspesialister mener at gastroskopi er nødvendig for å kunne tilby pasienter med dyspepsi korrekt behandling. Dette fordi magesår og funksjonell dyspepsi behandles forskjellig. Men det finnes et alternativ: test-og-behandle / test-and-treat.

Magesårbakterien - Helicobacter pylori

Frem til ca. 1990 ble magesår ansett som en sykdom som skyldtes for mye magesyre. Tilstanden ble behandlet med syrehemmende midler, såkalte H2-blokkere (moderat syrehemmende) og protonpumpehemmere (PPI, sterke syrehemmende). Så kom oppdagelsen av at magesår hos de fleste skyldtes en bakteriebetennelse, en infeksjon. Ved sår i magesekken påvises bakterien hos 75 prosent, mens bakterien ved sår i tolvfingertarmen påvises hos 99 prosent. Bakterien heter Helicobacter pylori (Hp). Ganske snart kom forskerne frem til at bakterien kunne fjernes med medisiner gjennom en såkalt trippelkur. Det betyr at du må ta tre ulike medikamenter samtidig i 7-10 dager. En PPI inngår alltid i kuren. De to andre medisinene er to ulike antibiotika. Det finnes mange forskjellige komposisjoner av trippelkur.

Oppdagelsen av at magesår i de fleste tilfeller er en infeksjonssykdom, var en revolusjon. Mens vi tidligere kunne få et akutt magesår til å gro med H2-blokkere eller PPI, så ville cirka 75 prosent få et nytt magesår innen 1 år når de sluttet med medisinene. Med korrekt gjennomført trippelbehandling vil bare 1-5 prosent få tilbakefall. Magesårssykdommen kan med andre ord helbredes, utryddes, med en trippelkur.

Funksjonell dyspepsi og Helicobacter pylori

Selv om symptomene ved funksjonell dyspepsi er lik dem ved magesår, så er det lite som tyder på at funksjonell dyspepsi skyldes infeksjon med Helicobacter pylori. I gjennomsnitt har omtrent 25 prosent av dem med funksjonell dyspepsi infeksjon med Helicobacter pylori. Det å ha en slik infeksjon er imidlertid ikke ensbetydende med å ha magesår. Vi regner at kun 25-30 prosent av dem med Hp-infeksjon, vil i løpet av livet kunne få magesår.

Påvisning av Helicobacter pylori

Det finnes flere måter å påvise infeksjon med Helicobacter pylori på. De fleste av dem innebærer prøvetaking fra mageslimhinnen. Heldigvis kan vi påvise bakterien også ved enklere metoder som blodprøve (serologi), pusteprøve og avføringsprøve (antigenprøve).

Pusteprøve er den mest nøyaktige testen - den fanger opp ca. 90 prosent av de med infeksjon, og angir korrekt en negativ test hos 95-100 prosent av de uten infeksjon. Ulempen med prøven er at det krevet at legen har nødvendig prøvetakingsutstyr, og at prøven må sendes til et spesiallaboratorium - noe som gjør at svaret ikke foreligger før etter noen dager.

Antigentest av avføring som sendes inn til et større laboratorium, er neste like nøyaktig som pusteprøven. Derimot er en hurtigtest som kan tas på legekontoret, atskillig mer unøyaktige og fanger opp bare cirka 50 prosent av dem med infeksjon.

Tidligere var den foretrukne testen en blodprøve (serologisk test), men nyere kunnskap viser at det er en ganske unøyaktig test.

Gastroskopi er en flaskehals

Tilgangen på gastroskopi er begrenset i Norge. Undersøkelsen utføres i de fleste tilfeller på sykehus, men uten at det krever innleggelse. Ventetiden kan være flere uker.

Dette er et dilemma. Å vente flere uker før diagnosen blir fastslått, betyr at legen ikke kan tilby pasienten god og riktig behandling. Å behandle med trippelkur, PPI eller H2-blokker, vil føre til at et eventuelt magesår vil gro og overses når pasienten omsider kommer til gastroskopi. Og det er 75 prosent sannsynlighet for at et magesår kan oppstå på nytt innen 1 år, noe som ikke er ønskelig.

Test og behandle

I mange andre land har holdningen i en rekke år vært å teste pasienten med pusteprøve/ blodprøve/ avføringsprøve for å finne ut om det foreligger Hp-infeksjon. Dersom prøven bekrefter at det foreligger infeksjon, anbefales det å gi trippelkur selv om man ikke vet om det er magesår eller funksjonell dyspepsi. Internasjonal forskning har vist at veier man fordeler og ulemper opp mot hverandre, så er det bedre å behandle uten diagnose enn å vente til gastroskopi er gjort. Denne holdningen gjelder yngre pasienter under 50 år. For pasienter over 50 år er fortsatt anbefalingen at det gjøres gastroskopi.

Fordeler og ulemper med "test-og-behandle"-metoden

Fordelen med "test-og-behandle"-metoden er at du som pasient får god behandling med en gang. Risikoen for at du skal bli gående lenge med et magesår som kan føre til komplikasjoner, fjernes. Metoden er også økonomisk rimelig for samfunnet, dersom alternativet er at du kanskje ville gå sykemeldt noe av tiden mens du ventet på gastroskopi. I tillegg kommer sparte kostnader til gastroskopi og frigjøring av ressurser på sykehuset til andre oppgaver.

Ulempene er flere. Mange flere vil få trippelbehandling enn om man ventet på resultatet av gastroskopi - mange pasienter med funksjonell dyspepsi får altså unødvendig behandling. Det medfører at flere vil kunne få komplikasjoner til behandlingen (f.eks. pseudomembranøs kolitt) - selv om slike komplikasjoner er sjeldne. Den økte bruken av antibiotika øker dessuten risikoen for utvikling av bakteriell resistens. Derfor anbefales ikke test og behandle som en generell metode for håndtering av dyspepsi i allmennpraksis i norske faglige retningslinjer.

Magesår - en sykdom på vei ut

Uavhengig av alle medisinske fremskritt så har forekomsten av magesår gått jevnt tilbake de siste 60-70 årene. Det tror vi skyldes bedre hygieniske og sanitære forhold. Det er langt færre mennesker som i dag blir infisert med Helicobacter pylori, enn det var for eksempelvis 100 år siden. Vi vet også at forekomsten av Hp er langt høyere i land med klart dårligere hygienisk standard enn i Norge.

Dette betyr at forekomsten av både antall personer med magesår og med Hp-infeksjon kommer til å fortsette å falle i Norge. Flere vil kunne få raskere time til gastroskopi, og norske magetarmspesialister anbefaler derfor endoskopi før behandling. "Test-og-behandle"-metoden vil derfor i årene som kommer, være aktuell for stadig færre pasienter.