Spondyloartritter hos voksne

Hva er spondyloartritt?

Spondyl betyr at dette har med ryggen å gjøre, og artritt forteller at det dreier seg om leddbetennelser.

Spondyloartrittene er en familie av sykdommer som har noen fellestrekk. De mest fremtredende trekkene er

• Betennelse i ledd i ryggen (særlig sakroiliakaleddene),
• Asymmetrisk betennelse i ett eller noen få ledd - særlig i bena,
• Entesitt som innebærer betennelse på steder der leddbånd eller sener fester til ben.

Andre tegn kan være utslett, betennelser i øyne eller tarm, eventuelt en sammenheng med forutgående infeksjonssykdom.

Ryggens anatomi

Spondyloartritt-familien består av følgende tilstander:

• Udifferensiert spondyloartritt - ingen unormale funn ved røntgen eller MR
• Inflammatorisk ryggsykdom (ankyloserende spondylitt) - tidligere kalt Bekhterevs sykdom
• Reaktiv artritt - tidligere kalt Reiters syndrom
• Spondyloartritt forbundet med psoriasis eller psoriasisartritt
• Spondyloartritt forbundet med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt
• Spondyloartritt hos barn

Forskere har funnet at forekomsten av spondyloartritter er cirka 0,5-1,6 prosent. Det er betydelig variasjon på verdensbasis. Inflammatorisk ryggsykdom (ankyloserende spondylitt, Bekhterev) og udifferensiert spondyloartritt er de hyppigste typene. Sjeldnest er reaktiv artritt.

Årsaker

Årsaken til at spondyloartritter oppstår er ukjent. Man antar at det skyldes en blanding av arvelige faktorer og miljøpåvirkninger. Ved ankyloserende spondylitt anslås det at 90 prosent av risikoen er arvet. En stor andel av pasientene har vevsantigenet HLA-B27 i blodet, noe som tyder på at genetiske forhold er av betydning.

Ulike symptombilder

Ryggsmerter og ryggstivhet som følge av betennelsesforandringer er det vanligste symptomet ved sykdomsdebut og finnes hos cirka 70 prosent av pasientene. Typisk debuterer ryggsmertene før 40 års alder, tilstanden utvikler seg gradvis, det er ledsagende morgenstivhet og plagene bedres ved fysisk aktivitet.

Leddbetennelser (perifere artritter) andre steder enn i ryggen starter vanligvis akutt og er først og fremst lokalisert til bena, særlig knær og ankler, men kan etterhvert forekomme i flere ledd. Leddbetennelsen er typisk asymmetrisk - altså ikke likt på de to sidene - og ofte er bare ett til tre ledd betente. Leddbetennelser i kne og ankler kan gi betydelig hevelse.

Entesis er betegnelsen på det området der leddbånd, sener og leddkapsel fester til ben. Betegnelsene entesitt eller entesopati forteller at dette området er betent, noe som er ganske typisk for spondyloartritter. De vanligste lokalisasjonene for slike betennelser er ved hælene, ved festet for akillessenen eller ved festet til en seneplate under foten til hælbenet. Tilstanden er ofte forbundet med kraftige smerter og ømhet.

Daktylitt - "pølsetå" eller "pølsefinger" (sausage digits) - er et annet typisk trekk ved spondyloartritter. Til forskjell fra vanlige leddbetennelser der hevelsen er begrenset til leddene, vil ved daktylitt hele tåen/fingeren være hoven. Ofte er det lite smerte og ømhet. Daktylitt foreligger også ved en rekke andre tilstander.

Øyebetennelser kan følge med spondyloartritten. Det kan være en forholdsvis mild betennelse i øyets ytre hinne (konjunktivitt) eller det kan være en alvorligere betennelse i regnbuehinnen. Øyebetennelse oppstår vanligvis akutt og ensidig og kan være debutsymptomet på spondyloartritt. En episode med regnbuehinnebetennelse varer vanligvis flere måneder og følger ikke nødvendigvis forløpet til leddbetennelsen. Slike betennelser kan komme tilbake.

Opptil to av tre pasienter med spondyloartritt har betennelsesforandringer i tarmslimhinnen. Ofte gir disse forandringene ingen symptomer. Motsatt har cirka 20 prosent av pasienter med kronisk betennelsessykdom i tarmen (Crohns sykdom og ulcerøs kolitt) symptomer og tegn på spondyloartritt.

Diagnostikk

Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorien, blodprøver og røntgen. Mer enn 90 prosent av pasientene med ankyloserende spondylitt og 70 prosent med udifferensiert spondyloartritt vil være HLA-B27 positive. Blodsenkning og CRP kan være normale, men er ofte forhøyet ved aktiv sykdom.

Røntgen av rygg, bekkenledd og perifere ledd og senefester kan være nyttig ved tilfeller som har vart lenge. Det tar flere år fra start av sykdommen før røntgenologiske forandringer blir synlige. MR kan derimot avsløre forandringer på et tidligere tidspunkt.

Pasienter med udifferensiert spondyloartritt har de typiske symptomene, men de mangler tegnene som kreves for å stille diagnosene ankyloserende spondylitt, reaktiv artritt, psoriasisartritt eller spondyloartritt ved kronisk betennelsessykdom i tarmen. De fleste pasientene er unge menn med lave ryggsmerter og/eller betennelse i små ledd, og som er HLA-B27 positive. Den viktigste forskjellen mellom udifferensiert spondyloartritt og ankyloserende spondylitt er røntgenfunn som viser betennelse i bekkenledd ved den ankyloserende tilstanden.

Udifferensiert spondyloartritt er som regel en mildere form for inflammatorisk ryggsykdom eller er en tidlig fase av sykdommen før beinforandringene er blitt synlige.

Behandling

En tidlig diagnose er viktigere enn før fordi det nå finnes effektiv behandling mot ryggbetennelsen. Bruk av betennelsesdempende midler (NSAIDs) er førstevalg. De gir symptomlindring hos de fleste i løpet av et par uker og den gunstige effekten blir gjerne bedre over det neste halvåret. Det synes ikke å være noen forskjell i effekt mellom de ulike NSAIDs-preparatene. Disse midlene doseres i forhold til pasientens symptomer. Reduksjon av dosen eller stans i behandlingen kan forsøkes hvis pasienten blir symptomfri.

En ny gruppe medikamenter, såkalte biologiske medisiner, har i betydelig grad bedret behandlingen av spondyloartritter. Disse benevnes TNF-alfa hemmere og interleukinhemmere.

TNF alfa-hemmere er førstevalg ved ryggbetennelse hvor NSAIDs ikke virker. Eks. infliksimab, etanercept, adalimumab, golimumab og certolizumab. Disse midlene har medført en betydelig bedring av behandlingen for aksial spondyloartritt. De er aktuelle både hos pasienter med aksial sykdom og perifer artritt som ikke responderer på NSAIDs. Det gjelder også pasienter uten røntgenologiske forandringer, udifferensiert spondyloartritt.

Blant interleukinhemmerne er det særlig sekukinumab, ustekinumab og tofacitinib som har vist gode effekter.

De biologiske medisinene må brukes kontinuerlig. Stans i behandlingen fører til tilbakefall hos 75-90 prosent av pasientene. Biologiske medisiner øker risikoen for infeksjoner, og det må utelukkes at du som pasient har en pågående infeksjon før oppstart av behandlingen.

Se egen omtale av behandlingen av inflammatorisk ryggsykdom (Bekhterev), reaktive artritter, psoriasisartritt.

Prognose

Udifferensiert spondyloartritt bør oppfattes som en foreløpig diagnose - en stor andel av disse pasientene vil med tiden utvikle en mer spesifikk klassifiserbar tilstand. Hos noen fortsetter tilstanden uendret og hos noen (cirka 25 prosent) går den over av seg selv. Sykdomsaktiviteten vil ofte svinge hos den enkelte pasient.

De fleste med mild sykdom kan opprettholde nesten full funksjon og bevare sin arbeidskapasitet.