Thoracic outlet syndromes

Hva er thoracic outlet syndromes?

Thorax er den latinske betegnelsen på brystkassen. Et syndrom er en samling med symptomer og tegn typiske for en bestemt tilstand. Thoracic outlet er den engelske betegnelsen på et trangt område ved utgangen av brysthulen der nerver og blodårer passerer på sin vei ut til armen.

Beinede strukturer som kragebeinet, første ribbein, eventuelt et ekstra halsribbein og muskler i området, kan skape trange forhold.

En kraftig halsmuskel, skalenus, som utspringer fra halsryggraden og fester på kragebeinet og første ribbein, kan gjøre dette området trangt. Skalenusmuskelen deler seg i tre og fester seg på første og andre ribbein: en fremre, en midtre og en bakre skalenusmuskel. Mellom den fremre og den midtre muskelen er det en trekantet spalte, den såkalte skalenusporten. Gjennom den går de store nervestammene fra halsvirvlene som danner armnervefletningen (plexus brachialis), samt hovedpulsåren til armen (arteria subclavia). Hovedvenen fra armen (v. subclavia) passerer gjennom en annen tilliggende "port" (kostoklavikulært) og kan også bli avklemt.

Thoracic outlet syndrome (TOS) er en tilstand der plexus brachialis og/eller blodårene blir liggende i klem i dette området.

Tilstanden er sjelden, men den er sannsynligvis underdiagnostisert. I over 95 prosent av tilfellene skyldes syndromet at nervevev blir klemt. Omtrent 70 prosent av disse pasientene er kvinner i alderen 20-50 år. Sammentrykning av arterien eller venen (arteria og vena subclavia) foreligger følgelig betydelig sjeldnere.

Årsak

Forklaringen er i de fleste tilfeller at skalenusmuskulaturen er blitt unormalt stram. Det kan skyldes en nakkeskade som har medført skade på skalenusmuskelen som hovner opp og tar mer plass, eller det kan være medfødte trange forhold i området.

Den trange åpningen fra brysthulen sammen med en eventuelt stram skalenusmuskel klemmer på nervepleksuset. En antatt hyppig medvirkende årsak kan være stress og anspent arbeidsstilling foran dataskjerm, eller mye arbeid over hodenivå - med påfølgende stramninger i skalenusmusklene.

Sammenklemte blodårer, i færre enn 5 prosent av tilfellene, skyldes oftere medfødte forandringer i området, f.eks. et ekstra halsribbein.

Symptomer

Smerter, nummenhet, prikking og tyngdefølelse i den involverte armen er de vanlige symptomene. De er ofte vage og generaliserte - ubehaget oppleves i hele armen. Nakkesmerter og hodepine foreligger ofte samtidig.

Symptomene kan starte snikende etter gjentatte eller belastende aktiviteter som langvarig arbeid ved en datamaskin, mekanisk arbeid med armene over hodenivå. Også nakkeslengskader er rapportert å kunne utløse slike symptomer hos cirka 25 prosent. Idrettsaktiviteter som kasting og svømming kan også gi fenomenet.

Diagnosen

Diagnosen baserer seg først og fremst på sykehistorien og funnene ved legeundersøkelsen. Legen kan finne at nakkesmertene forverres når armen heves. Det kan samtidig oppstå prikkende fornemmelser ut i armen. Det kan være ømt når legen klemmer på oversiden av kragebeinet ned mot brysthulen.

Ved behov for ytterligere diagnostikk er røntgen av nakken og brystet den foretrukne undersøkelsen. Den kan avdekke eventuelle medfødte forandringer øverst i brysthulen, for eksempel i form av et ekstra ribbein. MR kan også gi avklarende funn. Andre mulige undersøkelser er ultralyd og CT.

Nerveledningsundersøkelser kan også være nyttige.

Behandling

Konservativ behandling med øvelser hos fysioterapeut anbefales og angis å gi gode resultater hos over 60 prosent. Hensikten med behandlingen og øvelsene er å normalisere bevegelsesmønsteret i nakken, løsne opp nakkemusklene og styrke skulderbuen for å skape bedre plass for nervevevet og blodårene. Rådgiving i forhold til arbeidsteknikker er viktig hos de pasientene der årsaken ligger i stressede nakkemuskler.

Kirurgi er bare aktuelt dersom det foreligger tegn på muskellammelser eller tegn på avklemming av blodårer. Resultatene av kirurgi er ikke alltid gode. Medisiner har ingen plass i behandlingen utover å være rent smertestillende.

Prognose

Prognosen ved nevrogen thoracic outlet syndrom er variabel. Hos noen vedvarer symptomene tross aggressiv fysioterapi og kan bety at kirurgi bør vurderes. Tilbakefall kan inntre både etter konservativ behandling med fysioterapi og etter operativ behandling. De fleste tilbakefall skjer i løpet av de tre første månedene.

Prognosen etter kirurgi varierer med hvilken type avklemming som foreligger. For de fleste er prognosen god, og inngrepet anses som relativt trygt. Utfordringen for kirurgen er å få en sikker forklaring på årsaken til problemet før operasjonen, slik at kirurgen vet hvilken operasjonsmetode som skal benyttes.