Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et tverrfaglig spesialisert behandlingstilbud for personer som er avhengig av opioider (som f.eks. heroin, morfin). I LAR inngår behandling med et erstatningsmiddel/substitusjonsmiddel som del av et helhetlig rehabiliteringsforløp.

Substitusjonsmidlene som brukes i Norge, er enten buprenorfin eller metadon. Ved utilstrekkelig behandlingseffekt eller vesentlige bivirkning, vurderes langtidsvirkende morfin eller levometadon.  I Bergen og Oslo pågår et prøveprosjekt med heroinassistert behandling.

I LAR-forskriften er det bestemt at det er spesialisthelsetjenesten som skal ha ansvar for innskrivning og gjennomføring av behandlingen. Arbeidet skal organiseres i et samarbeid mellom pasienten, spesialisthelsetjenesten, sosialtjenesten i kommunen og pasientens fastlege. Alle helseforetakene er forpliktet til å opprette LAR-sentre, og pasientene har rett til vurdering for behandling ifølge pasientrettighetsloven.

LAR-behandling i sykehus er gratis for pasienten. 

Hva er målet med behandlingen?

Formålet med LAR er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. I tillegg er formålet å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall.

Pasientens egne mål er viktige, og vedkommende skal være med på å bestemme hva som er viktig i behandlingen.

Hvem er LAR for?

LAR er for personer som oppfyller kriteriene for opioidavhengighetssyndrom. Kjennetegn på slik avhengighet kan blant annet være:

• En sterk og ofte ukontrollerbar trang til å bruke opioider.
• At man har forsøkt å slutte eller trappe ned uten å lykkes.
• At bruken av rusmidler har fått store negative konsekvenser for livet, helsen, jobb eller relasjoner, men man fortsetter likevel.

Pasienter med opioidavhengighet bør vurderes for LAR, og bør tilbys LAR når det etter en helhetlig vurdering er den behandlingsmetoden som gir best nytte for pasienten.

Pasienter som ikke oppfyller kriteriene for LAR eller som foretrekker annen behandling, tilbys annen behandling i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), for eksempel gradvis nedtrapping kombinert med psykososial behandling.

Opioidavhengighet

Heroin, morfin, kodein, tramadol, metadon, buprenorfin, oksykodon og fentanyl er eksempler på opioider. Opioider er i utstrakt bruk som rusmidler, men er også viktige innen smertebehandling og som anestesimiddel. Når det gjelder smertebehandling gir opioider god smertelindring ved sterke akutte smerter (f.eks. skader, operasjoner) og ved behandling av kreftrelatert smerte. Ved langvarige smerter bør man unngå bruk av opioider. Dette fordi opioider har dårligere effekt på langvarige smerter og fordi en slik bruk kan gi avhengighetsproblematikk.

Som narkotikum er det heroin som har vært det dominerende preparatet. Heroin brukes først og fremst i flytende form som injiseres direkte i blodårene. 

Opioider har sitt virkested først og fremst i hjernen. Her er det en rekke bindingssteder (reseptorer) hvor stoffet binder seg, og derved stimulerer forskjellige nervebaner i hjernen. Denne stimuleringen fører til rusopplevelse, en følelse av velvære, avspenning, glede og søvnighet. Stimulering av disse nervebanene fører også til en sterk lindring av smerte. 
Våre egenproduserte smertelindrende stoffer, de såkalte endorfiner, utøver også sin effekt ved å stimulere de samme reseptorene i hjernen.

Ved gjentatt bruk av opioider vil hjernens bindingssteder og nervebaner oppfatte dette som overstimulering, og etter hvert forsøke å beskytte seg mot påvirkningen. Gradvis forandres bindingsstedene på en slik måte at virkningen avtar. Dette betyr at det stadig må mer stoff til for å utløse den samme effekten som tidligere. Det er som om hjernen gjør det den kan for å overleve og beskytte seg mot de sløvende stoffene. For de som bruker opioider i rushensikt innebærer dette at de stadig må ta større doser for å oppnå den ruseffekten som er ønsket.

Når hjernens bindingssteder for opioider og endorfiner etter hvert er tilpasset de store dosene opioider som tilføres, oppleves fravær av stimulering som en svært ubehagelig mangeltilstand eller understimulering. Det skal ikke så mange injeksjoner med heroin til før denne mangeltilstanden, som kalles abstinens, blir svært ubehagelig, og i seg selv en stor drivkraft for å skaffe nytt stoff.

I tillegg til behovet for økende doser, og abstinens når stoffene ikke tilføres, er det også andre viktige faktorer som bidrar til misbruket. Med gjentatt tilførsel av opioider skjer det en forandring i hjernen i retning av likegyldighet og svekket motivasjon for endring. Man mister etter hvert også normal evne til å styre egne valg, og til å mestre stress. Til sammen er det altså en rekke faktorer som bidrar til å vedlikeholde misbruk og til å komplisere rehabiliteringen.

Legemidlene i LAR

Det finnes etter hvert mye forskning og erfaring som viser at bruk av legemidler er svært viktig i rehabiliteringen av opioidavhengighet. Dette er en erkjennelse av at langvarig forbruk medfører så store skadeeffekter på hjernens reseptorer, at behandling ikke vil lykkes uten at man også gjør noe for å stimulere disse reseptorene.

Buprenorfin inntas som smeltetabletter, depotsprøyter eller implantat. Metadon finnes som mikstur eller tabletter. Begge stoffene nedbrytes langsomt i kroppen, og man kan derfor finne fram til en dosering som gir jevnt nivå av disse opioidene i blodet. Ved å holde jevnt nivå unngår man ruseffekten og abstinensen. Dette fører til en stabilisering som gir muligheter for å gjennomføre de andre delene av rehabiliteringen.

Både buprenorfin og metadon kan misbrukes, og kan føre til overdosedødsfall. Preparatene er også livsfarlige for personer som ikke har brukt opioider. Det er derfor streng kontroll med medisineringen. LAR-forskriften gir regler for inntak av medisinen, og regler for å kontrollere at dosering er riktig og at andre rusmidler ikke benyttes samtidig. I utgangspunktet kartlegges bruk av rusmidler ved observasjon og dialog, men i noen tilfeller kan det være aktuelt med regelmessige urinprøver.

I noen tilfeller kan langtidsvirkende morfin eller levometadon brukes hvis de andre medisinene ikke gir god nok effekt eller har plagsomme bivirkninger.

Helhetlig og koordinert rehabilitering

Den som starter behandling i LAR, har rett til samtidig omfattende rehabilitering. Målet med rehabiliteringen er at den enkelte LAR-pasient oppnår best mulig helse, funksjons- og mestringsevne og livskvalitet.

Behandlingen er et samarbeid mellom pasienten, fastlegen, spesialisthelsetjenesten (TSB) og kommunen (f.eks. NAV og rustjenesten). Ofte lager man en ansvarsgruppe og en individuell plan (IP) for å sikre at pasienten får den hjelpen som trengs på en koordinert måte.

Av sentral betydning er hjelp til bolig. Det har vist seg svært problematisk å gjennomføre denne typen rehabilitering dersom personen ikke har egen bolig utenom rusbelastet miljø. Økonomisk veiledning og støtte inngår også i rehabiliteringen. En vurdering av muligheter for yrkesmessig rehabilitering skal alltid gjøres, og mange blir hjulpet tilbake til arbeidslivet. I tillegg tilbys utredning og behandling for samtidig fysisk eller psykisk sykdom.

Hvordan er utsiktene?

Substitusjonsbehandling har vist bedre overlevelse, reduserte helseskader samt bedre livskvalitet enn psykososiale tiltak. Oppsummert forskning finner at personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling har økt risiko for overdosedødsfall og død av alle årsaker, sammenliknet med å være i substitusjonsbehandling. 

Rundt 2/3 av de som begynner i behandling, fortsetter i et langsiktig kontinuerlig løp, omtrent 1/3 avbryter behandlingen.