Medikamentell behandling av schizofreni

Schizofreni er en kronisk tilstand som i mange tilfeller krever livslang behandling, selv i perioder der pasienten føler seg bedre eller når symptomene er borte. Behandling med medikamenter og psykososial terapi kan hjelpe pasienten til å få kontroll over sin tilstand og bli en aktiv og informert deltaker i sin egen terapi. I forbindelse med kriseperioder eller i tider med alvorlige symptomer, vil sykehusinnleggelse kunne være nødvendig for pasientens egen sikkerhet og for å sikre at pasienten får nok næring, søvn og hygiene.

Behandlingen av pasienter med schizofreni styres vanligvis av en psykiater, men også andre kan delta i behandlingsteamet - som psykolog, sosialarbeider og psykiatrisk sykepleier fordi sykdommen berører så mange områder av livet.

I et historisk perspektiv

Medikamenter er hjørnestenen i behandlingen av schizofreni. Moderne medikamentell behandling av schizofreni startet med oppdagelsen av klorpromazinets virkning. Utprøvingen innen psykiatrien startet i 1952 og man fant at klorpromazin ga redusert spontan aktivitet, redusert energi og initiativ samt likegyldighet overfor ytre og indre stimuli. Pasientene var mindre opptatt av egne tanker og følelser uten at dette skyldtes nedsatt grad av våkenhet.

Den spesifikke dempende effekten med redusert psykomotorisk aktivitet og følelsesmessige avspenning vil, noe avhengig av dosering, sette inn umiddelbart etter oppstart av medikasjon. Det har i årenes løp vist seg at det er en hårfin balanse mellom den spesifikke dempning som i en periode kan oppleves som positiv, og den effekt som oppleves som en bivirkning preget av muskelstivhet og mangel på initiativ, spontanitet og emosjonalitet. Pasienten kan derfor, med god grunn, mislike og være motvillig til den medikamentelle behandlingen.

En annen karakteristisk effekt av klorpromazin og andre senere nevroleptika (midler mot alvorlig sinnslidelse) er den antipsykotiske virkning. Symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger og tenkningsforstyrrelser (såkalt positive symptomer) dempes eller forsvinner helt. Samtidig vil symptomer i form av apati, initiativløshet, tilbaketrukkethet med mere, såkalte negative symptomer, ofte avta. Virkningen inntrer i løpet av dager til uker og måneder, alt etter tilstandens art.

Med klorpromazin fikk psykiatrien tilgang til en spesifikk behandling av psykotiske symptomer og psykotisk betinget atferd. Behovet var så etterlengtet at bruken av klorpromazin i løpet av få år var utbredt over hele den vestlige verden. Ved schizofreni har den medikamentelle behandlingen fått en svært sentral posisjon. Mange mener at effekten av medikamenter er overvurdert, og at medikamenter brukes for mye. 

Hva finnes av antipsykotika?

Etter klorpromazin er det kommet mange andre antipsykotiske preparater på markedet i Norge. Forskerne antar at antipsykotika virker ved å påvirke hjernens nevrotransmittere dopamin og serotonin. Det finnes to hovedtyper antipsykotika:

• Førstegenerasjons antipsykotika, også kalt konvensjonelle eller typiske antipsykotika
• Andregenerasjons antipsykotika, også kalt atypiske antipsykotika

Nesten alle førstegenerasjonspreparatene, som klorpromazin, er kjennetegnet ved en uttalt tendens til å gi motoriske bivirkninger, det vil si bevegelsene blir stive og "mekaniske" (betegnes dystoni, parkinsonisme, akatisi og dyskinesier). For å motvirke disse bivirkningene er det behov for å gi medisiner for å dempe bivirkningene (antikolinergika). Hormonelle og seksuelle bivirkninger samt døsighet (sedasjon) følger også. Denne gruppen medikamenter innbefatter haloperidol, thioridazin og flufenazin.

Annengenerasjonspreparater gir i mindre grad motoriske bivirkninger. Den spesifikt dempende effekten er heller ikke så sterk. Men også disse preparatene er forbundet med bivirkninger.

De ulike antipsykotika har forskjellig styrke, og derved ulik dosering, det varierer fra få til flere hundre milligram daglig. For de fleste preparatene er dosering en gang daglig tilstrekkelig for å oppnå antipsykotisk effekt. I enkelte tilfeller kan det være vanskelig å finne riktig behandling, og det kan være nødvendig å prøve ulike medikamenter.

Nyere studier har vist at det slett ikke er alle med schizofreni som har effekt av medikamenter. Opptil 15 prosent har liten nytte av behandlingen, men det er vanskelig å forutsi hvem som vil ha god effekt, og det er derfor vanlig å anbefale en forsøksperiode med antipsykotisk medisin for alle. Valg av preparat og dosering gjøres på individuelt grunnlag, basert på den forskningen som finnes. Dette er en spesialistoppgave. 

Tidspunkt for behandlingsstart

Pasienter som får schizofrenidiagnosen, har i mange tilfeller gått i flere år med forvarsel-symptomer (prodromalsymptomer) og funksjonstap. Dette er tegn som i dag oppfattes som for usikre til å konkludere med at det er en begynnende schizofreni. I Norge vil man ikke starte behandling på dette tidspunktet, men internasjonalt pågår forskning for å se om tidlig behandling er gunstig.

Når pasienter kommer i psykosefasen - med positive psykotiske symptomer - går det ofte både ett og to år før pasienten får behandling. Det har vært omdiskutert om behandling bør settes inn tidligere. Studier viser imidlertid at ubehandlet psykose medfører så store psykososiale problemer for pasienter og deres familie at man i dag mener at psykotiske pasienter bør behandles raskt.

Pasientens evne og vilje til nøye oppfølging av den medikamentelle terapi er viktig for å få en god vurdering av behandlingseffekten. Å motivere pasienten og eventuelt omsorgspersoner til å samarbeide om behandlingen er derfor svært viktig. Pasientens manglende innsikt i egen tilstand kan hindre et slikt samarbeid. Noen ganger er det aktuelt å fatte vedtak om medikamentell behandling uten pasientens samtykke.

Valg av antipsykotikum

Det naturlige førstevalg vil være et annengenerasjonspreparat. Antipsykotika i denne gruppen har generelt mindre tendens til å gi motoriske bivirkninger, men noen av preparatene kan gi betydelig vektøkning. Dersom seksuelle bivirkninger er et problem, bør risperidon unngås.

Annengenerasjons antipsykotika virker dessuten gunstigere på intellektuelle (kognitive) funksjoner, noe som i sin tur gir bedre langtidsprognose. Dersom det oppstår perioder med betydelig uro kan det være nødvendig å gi angstdempende medisiner i tillegg i korte perioder. 

Antipsykotika har best effekt på positive symptomer, mens det er vanskeligere å behandle negative symptomer.

For medisinering utover akuttfasen (etter 6 uker) tilstrebes behandling med ett preparat. Dersom pasienten i løpet av seks til åtte måneder ikke har oppnådd tilfredsstillende effekt, er det aktuelt å skifte til et annet preparat. Dersom en pasient ikke evner eller ikke vil følge opp tablettbehandling, er injeksjoner med preparater i depotform et alternativ.

En ny type medisin (muskarinreseptoragonist, KarXT) har i tidlige studier vist lovende effekt og færre bivirkninger, men er enda (januar 2024) under utprøving og ikke godkjent.

Behandling av andre samtidige sykdommer

Ved ankomst til sykehus er nedstemthet og selvmordstanker ikke uvanlig hos personer som lider av schizofreni. Selvmord er den hyppigste årsak til for tidlig død hos pasienter med schizofreni. I slike tilfeller kan det være aktuelt å gi behandling med antidepressiver i tillegg.

Rusmiddelmisbruk er ikke sjelden en kompliserende faktor. Psykotiske pasienter med rusmiddelmisbruk kan være både urolige og uttalt psykotiske, forhold som lett medfører bruk av store doser antipsykotika. Store medikamentdoser vil ofte medføre motoriske bivirkninger, angst og risiko for kramper. Dette kan øke trangen til rusmidlets «befriende» effekt.

Antipsykotisk behandling ved graviditet og amming

Kvinner i befruktningsdyktig alder som har fått diagnosen schizofreni, bør få nødvendig prevensjonsveiledning. Det er økt risiko for tilbakefall eller forverring under svangerskap, og vanligvis anbefales at man fortsetter behandling med medisiner i et svangerskap. Det er viktig at dette gjøres i samarbeid med psykiater som er godt kjent med medikamentene, og risiko for mor og barn.  

Dersom graviditet planlegges, bør støttende tiltak settes inn. Det er viktig at dosen holdes lavest mulig, spesielt under første tredjedel av svangerskapet og de siste en til to uker før fødsel.

Også når det gjelder amming, er det viktig å samarbeide med psykiater for å sikre riktig dosering av medisiner. 

Avslutning av behandling

I mange tilfeller slutter pasienten behandlingen på eget initiativ. Dette kan medføre abstinenssymptomer i form av svetting, diaré, kvalme, oppkast og søvnløshet. Motoriske forstyrrelser (dyskinesier, akatisi og dystoni) kan også en sjelden gang oppstå eller forverres ved plutselig stopp av medikasjon. Etter brå stans av medikasjon ses tilbakefall eller klar forverring av psykosen hos 25 prosent etter seks til ti uker, økende til 50 prosent etter 30 uker. Gradvis nedtrapping reduserer tilbakefallsprosenten.

Omkring 25 prosent av pasientene kommer seg helt etter en eller flere episoder av schizofreni. Tidspunktet for planlagt nedtrapping av medikasjon etter første episode vurderes individuelt, men utfallet kan være vanskelig å forutsi.

De første fem til syv årene etter at diagnosen ble stilt, er det størst risiko for tilbakefall. Dette er for de fleste den perioden hvor viktige begivenheter finner sted - utdanning, arbeid og danning av sosiale nettverk. Tilbakefall kan i betydelig grad forsinke eller forhindre denne prosessen. Det er derfor viktig å diskutere og planlegge en eventuell nedtrapping av medisin i tett samarbeid med pasientens psykiater.  

Elektrokonvulsiv terapi?

Elektrokonvulsiv terapi, ECT, i kombinasjon med antipsykotiske medikamenter synes å ha en viss effekt, men muligens bare for en begrenset periode. Mest aktuell kan slik behandling være i kombinasjon med antipsykotika der medikamentell behandling alene gir dårlig effekt.