Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD)

Definisjon

• Neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD, er en sjelden autoimmun betennelsessykdom i sentralnervesystemet som særlig angriper synsnervene, ryggmargen og hjernestammen¹
  • Hos flertallet kan det påvises antistoffer mot aquaporin-4 (AQP4-IgG)²
    • Ved AQP4-IgG-positiv NMOSD (gjelder 75%) angriper immunforsvaret særlig astrocytter - støtteceller i sentralnervesystemet³
  • Viktigste kjennetegn er gjentagende anfall med betennelse i synsnerve og/eller ryggmarg
    • Anfall kan forårsake skader på myelin og nerveceller, og gi varige funksjonstap
• Sykdommen kan minne om, og lett forveksles med, MS og MOGAD⁴
  • Det er viktig å skille disse. Behandlingen er ikke er den samme  
• Tilstanden ble tidligere kalt NMO - neuromyelitis optica - eller Devics syndrom, og noen benytter forsatt disse betegnelsene
• Ordforklaring:
  • MS - Multippel sklerose
  • Myelitt - betennelsen i ryggmargen
  • Optikusnevritt - betennelse i synsnerven
  • AQP4 - protein som styrer vannkanaler i cellemembranen - de kan justere tilstedeværelsen av væske- og elektrolytter i hjernen, ryggmargen og synsnervene
  • AQP4-IgG - Antistoffer mot proteinet AQP4

Forekomst

• 90% med AQP4-IgG-positiv sykdom er kvinner, mens det ikke er noe kjønnsforskjell blant seronegative²
• Sykdommen debuterer som regel i voksen alder, med topp ved ca. 40 år⁵
• Forekomsten varierer mellom ulike deler av verden og befolkningsgrupper⁶
  • Internasjonalt oppgis insidens til å være omtrent 1 av 2 000 000 personår, og prevalens varierer rundt 5 av 100 000²
  • I en norsk metodevurdering fra 2025 anslo medisinske fageksperter 6–8 nye tilfeller av AQP4-IgG-positiv NMOSD per år på landsbasis
  • Mennesker med afrikansk eller asiatisk etnisitet har størst risiko for å utvikle NMOSD, hvor mye stråling huden slipper gjennom kan være forklaringen på det⁷

Symptomer

• Typisk for tilstanden er tilbakevendende synsforstyrrelse og/eller ryggsmerter - ev. med tegn til nerveutfall
  • Symptomer ved optikusnevritt
    • Gradvis (subakutt) innsettende synstap - som når maksimum i løpet timer eller dager
    • Typisk tåkesyn, eventuelt grå flekk i synsfeltet (skotom)
    • Svekket fargesyn
    • Smerter bak eller rundt øyet, med forverring ved bevegelse 
  • Symptomer fra ryggmarg
    • Føleforstyrrelser som sprer seg oppover i kroppen (ascenderende parestesier) og ryggsmerter svarende til nivået av myelitten. Utvikles over timer til dager, opptil 2 uker
    • Svakhet i bena - etter hvert slappe pareser, etter hvert kan musklene i bena blir stram, hard og motvillig mot bevegelse (spastisk paralyse)
    • Manglende kontroll over urin og avføring (forstyrret sfinkterfunksjon)
    • Etter hvert også svekket følelse nedenfor betennelsen i ryggmargen
    • Affeksjon av nakken vil ofte gi unormalt økt følsomhet for berøring i et hudområde som dekkes av nerverøtter fra rett under det området hvor ryggmargen er betent. Dette er ofte sammenholdt med smerter mellom skulderbladene
    • Noen får pustevansker
  • Area postrema-syndrom^{3, 6}
    • Uforklarlig og vedvarende kvalme, oppkast og/eller hikke kan opptre alene, og være første attakk ved NMOSD
    • Kan lett mistolkes som mage-/tarmsykdom eller andre tilstander
  • Andre presentasjonsformer⁶
    • Bl.a. dobbeltsyn, svimmelhet, koordinasjonsproblemer eller uttalt søvnighet

Alternative årsaker til symptomene (differensialdiagnoser)

• Multippel sklerose
• Cerebrovaskulær sykdom
• CNS-infeksjoner
  
• MOG-antistoffsykdom (MOGAD)
• Arvelige optikusnevropatier
• Sarkoidose
• Akutt disseminert encefalomyelitt
• Guillain-Barrés syndrom

Funn

• Betennelse i synsnerven (optikusnevritt) kan gi
  • Redusert skarpsyn (visus)
    • Kan variere fra lett redusert til fullstendig synstap
  • Redusert fargesyn
  • At man mister deler av synsfeltet (synsfeltutfall)
  • Endringer i øyebunnen hos noen (papillødem hos ca. 25%)
• Betennelse i ryggmargen (transvers myelitt)
  • Svekket kraft og følelse nedenfor betennelsen
    • Begynner ofte med en delvis lammelse, slappe og kraftløse muskler (slappe pareser)
    • De aktuelle musklene kan så gå over til å bli harde og vanskelig å bevege (spastisk paralyse)
  • Svekkelse i armene hos ca. 1 av 4
  • Problemer med pusten hos ca. 1 av 5
• Ev. endret svetting, stopp i tarmen (paralytisk ileus), anfall med høyt blodtrykk (autonome forstyrrelser)

Diagnostikk

• Øyeblikkelig innleggelse ved mistanke om diagnosen, den bør vurderes av en spesialist i nevrologi
  • Nevrologen vil undersøke for kriterier som må oppfylles for å stille diagnosen⁸
  • Det vil være behov for undersøkelser som ikke bestilles av fastlegen
    • MR, undersøkelse av væske fra ryggmarg (spinalvæske) og blodprøver (f.eks. test for akvaporin-4 antistoffer)

Behandling

• Hovedformålet med behandlingen er å korte ned anfall, forebygge at nye anfall oppstår og å dempe plager
  • Ved anfall bør behandlingen starte raskest mulig
    • Sykdommen utvikler seg nesten utelukkende i form av permanente skader som oppstår under anfall³
• Akutte anfall kan dempes med høye doser med kortikosteroider og/eller immunmodulerende behandling⁹
  • Ved AQP4-IgG-positiv NMOSD anbefales forebyggende immunbehandling allerede etter første attakk¹
  • Flere legemidler som brukes ved MS har ikke dokumentert effekt ved NMOSD, og enkelte er rapportert å kunne forverre sykdommen¹,⁴,⁶
  • Nye medikamenter er under utprøving
• Blodrensing (plasmaferese) kan være aktuelt
• Annen behandling
  • Fysioterapi
  • Eventuelt målrettet terapi mot blære- og/eller tarmdysfunksjon, svelgvansker, fatigue og smerte
• NMOSD er en alvorlig sykdom som kan gi varig nevrologisk funksjonstap
  • Gjentatte anfall kan medføre en gradvis forverring av vedvarende plager, f.eks.
    • Lammelser/nummenhet
    • Synsvekkelse
    • Balanseproblemer, svakhet og muskelspenninger
    • Problemer knyttet til vannlatning og avføring
    • Kvalme, hikke
    • Smerte, utmattelse/fatigue kognitive og følelsesmessige utfordringer og redusert livskvalitet
• Dagens behandling forebygger nye attakk hos mange og har forbedret prognosen betydelig¹
  • Det er stor variasjon i varige plager og funksjonstap etter attakk
  • Før dagens behandling (uten behandling) fikk omtrent halvparten alvorlig synstap eller betydelig redusert gangfunksjon, og omtrent 1 av 3 døde innen fem år etter første attakk³
    • Dette understreker betydningen av rask attakkbehandling og god forebyggende behandling