- Alltid riktig å involvere pasienten mest mulig

Ved en rekke medisinske problemstillinger er det ikke nødvendigvis én løsning som på alle måter er den beste. Både leger og pasienter blir - eller ønsker å bli - stilt ovenfor valg som kan få en avgjørende betydning for liv og helse. Innen fødselsmedisin er vanlige problemstillinger valg av forløsningsmetode ved seteleie eller etter tidligere keisersnitt, og fosterdiagnostikk - fostervannsprøve eller ikke? Skal legen ta avgjørelsen alene, eller bør valgene legges åpne?

NHI.no har møtt flere fagpersoner som møter disse utfordringene jevnlig. En av dem er Kjell Åsmund Salvesen, som er professor og overlege ved Kvinneklinikken på St. Olavs Hospital i Trondheim.

Dette er den andre artikkelen i denne serien. De andre intervjuene finner du her:

• Hvem skal få medbestemmelse, og hvorfor? Kommentar.
• Krever medisinsk bakgrunn - Intervju med Susanne Albrechtsen, seksjonsoverlege ved Kvinneklinikken i Bergen.
• En lettelse å bli hørt - intervju med gravide "Tuva", som ønsket medbestemmelse.
• Viktig å kunne delta i valg som angår egen helse - Intervju med Berge Solberg, professor i medisinsk etikk ved Institutt for samfunnsmedisin i Trondheim.

Involver pasienten mest mulig

- Det er alltid riktig å involvere pasienten mest mulig. "Den gode lege" vil alltid gjøre pasientens beste og må derfor involvere han eller henne. Dette lærer vi om tidlig i medisinstudiet. Spesielt for mitt fagfelt er at det oftest involverer en tredje person, det ufødte barnet. Noen ganger handler du til beste for det ufødte barnet, men kan påføre mor skade. Andre ganger kan hensynet til mor, gjøre at man ikke handler til beste for barnet. Legen kan noen ganger tenkes å ha en egen interesse i at hun skal ta et spesielt valg. Dette kan for eksempel være økonomiske årsaker eller behandlingsprestisje. Det er viktig å være bevisst på at det kan være motstridende interesser. Mange sykehus har kliniske etikk-komiteer som er trenet i å se saken fra synsvinkelen til alle involverte parter, og veie disse synene opp mot hverandre. I det daglige møtet mellom behandler og pasient, er det sjelden man bruker slike komiteer, sier Salvesen.

- Du vil involvere pasienten mest mulig og gi saklig medisinsk informasjon, men det er ikke nødvendigvis alltid like lett for kvinnen å ta imot dette. Kanskje kommer hun glad og fornøyd inn til en ultralydundersøkelse, og så finner vi noe galt. Kanskje sitter legen og sier noe om risikoen for det ene eller det andre, mens kvinnen på sin side kan være ute av stand til å ta imot informasjonen på det tidspunktet. Du må prøve å "lukte deg" frem til om pasienten er mottagelig for informasjon. Noen ganger er det helt umulig. Dersom pasienten bor langt fra sykehuset, og du får et nedslående prøvesvar som du må overlevere på telefon, er dette vanskelig, sier Salvesen.

Informasjonen vil farges av den som gir den

- Hvordan kan du informere pasienten som skal ta et slikt valg, på en best mulig måte?

Prenatal-genetikerne (fagpersoner som jobber med genetisk veiledning i svangerskapet) er veldig opptatt av at du skal gi nøytral informasjon og veiledning. Du skal legge frem informasjonen helt nøytralt og la pasienten velge. Dette er vanskelig å etterleve. Du vil uansett farges av din egen oppfatning, dagsform og hvordan pasienten reagerer på det du sier. Ofte spør pasienten: "Hva ville du gjort dersom jeg var din kone, eller din datter?" Da svarer jeg at du er ikke min kone, eller min datter, og at jeg ikke kan svare slik. Det er de som må leve videre med valget de tar, sier Salvesen.

Likevel er det ingen tvil om at måten legen informerer på, kan påvirke pasientens valg. Det er viktig å forsøke å sette seg inn i pasientens liv og valgsituasjon, men det er en fare at man selv tror man vet hva som er best for henne. Et eksempel på en slik situasjon, er når en kvinne vurderer om hun skal ta en fostervannsprøve eller ikke.

- Ved fostervannsprøve er det en risiko for at kvinnen skal miste barnet som følge av prøvetaking. Dersom kvinnen er 38 år, barnløs og med tre IVF-forsøk (kunstig befruktning) bak seg, er det kanskje anderledes enn om kvinnen er 38 år, har fire barn fra før, og har blitt uplanlagt gravid. Jeg tror ikke på nøytral informasjon og veiledning, og at du som lege ikke påvirker kvinnens valg. Men jeg tror at den "gode lege" skal oppfatte litt av hva kvinnen egentlig vil. Dermed vil du også ordlegge deg deretter. Hvordan folk oppfatter risiko er ulikt. Ved en fostervannsprøve er risikoen for abort på en prosent. Jeg ser imidlertid disse tallene fra to sider og sier også at det er 99 prosent sikkert at prøvetakingen går bra. Å få frem disse tallene slik at pasienten klarer å ta et riktig valg, er en stor utfordring, sier Salvesen.

Noen sykehus er tøffere enn andre

Ved seteleie til termin, kan det synes som om kvinnens rett til medbestemmelse i forhold til forløsningsmetode kan variere etter hvilket sykehus hun føder på, og kanskje også hvilken fødselslege hun møter. Hva slags innvirkning tror du det kan ha på et menneske å vite at du ikke har noe du skal ha sagt om dette på ett sykehus, men samtidig vet at andre i samme situasjon - på et annet sykehus eller hos en annen fødselslege, kan få lov til "å velge"?

-Beslutningen om keisersnitt involverer både kvinnen som ønsker dette, det ufødte barnet og legestanden/sykehuset. Noen sykehus har valgt en hard linje og sier at dette kan ikke kvinnen velge selv. Haukeland sykehus har fått ord på seg for å være et slikt sykehus. Her får kvinnen ikke velge selv. Ved andre sykehus prøver man gjerne å overbevise kvinnen til å velge vaginal fødsel. Årsaken er at vaginal fødsel som regel er det beste for både mor og barn. Det nest beste er planlagt keisersnitt. Det vi ikke ønsker, er et akutt keisersnitt. Om det er stor sannsynlighet for at kvinnen føder normalt, så er det grunn til å velge det alternativet. Om sannsynligheten er stor for at fødselen ender med akutt keisersnitt, velger man et planlagt keisersnitt. Samtidig kan leger eller sykehus også ha en egeninteresse i lavest mulig keisersnitt-statistikk, sier Salvesen.

- Du kan nekte å opereres, men ikke tvinges til å operere

Et annet typisk eksempel på en samtale hvor legen og den gravide diskuterer vaginal forløsning eller keisersnitt, er dersom kvinnen har hatt et keisersnitt fra før.

-I utlandet (England og USA) sier man gjerne at hvis du har hatt ett keisersnitt, kan du ikke føde vaginalt senere. Risikoen er at livmoren sprekker i en av 200 fødsler. Spørsmålet er om dette er en stor eller liten risiko, og hvem bestemmer det? I England legger man frem tallene og lar kvinnen velge selv. Hun velger oftest keisersnitt fordi hun synes risikoen er stor (0.5%). I Norge sier vi som regel bare at dette går fint, og at en normal fødsel er trygt. Kvinnen informeres om risiko og valgmuligheter, men legens veiledning vil nok ofte presse kvinnen mot en normal fødsel. Går det bra, vil alt være fint. Men dersom noe går galt, vil hun nok være negativ til sykehuset i ettertid, sier Salvesen.

En gravid kan aldri kreve et keisersnitt. Det er til sist legen som avgjør hvordan forløsningen skal skje.

- Du kan nekte å bli operert, men ikke tvinge en lege til å operere deg mot hans eller hennes vilje. Likevel får kvinner ofte innvilget keisersnitt dersom de er fast bestemt på det. Vi er jo mennesker, og vi gjør ofte keisersnitt på sosiale- og angstgrunnlag selv om vi er uenige med kvinnen. Det som ofte skjer, er at kvinnen får flere samtaler for fødselsangst, og at fødselslegen forsøker å tvinge eller overbevise henne om at vaginal fødsel er best. Hvis kvinnen knekker fullstendig sammen og gråter, får hun likevel innvilget keisersnitt. Det er imidlertid noe uverdig over dette møtet mellom lege og pasient, sier Salvesen.

Prestisje for sykehusene med få keisersnitt

For sykehusene kan det være prestisje i å ha en god fødselsstatistikk. Sykehus med flest vaginale fødsler blir sett opp til i fagmiljøet. Sykehus med dårlig statistikk - mange keisersnitt, havner i andre enden av skalaen. Kvinneklinikken i Bergen (Haukeland) har de senere årene hatt landets laveste keisersnittstatistikk. Her endte kun 11 prosent av fødslene med keisersnitt i 2010. Rikshospitalet hadde høyest keisersnittandel på landsbasis. Her forløses 25 prosent av alle fødende med keisersnitt. Rikshospitalet er imidlertid i en særstilling, fordi de får inn risikopasienter fra hele landet. Ved Ullevål Universitetssykehus endte 20 prosent av fødslene med keisersnitt i 2010.

- Det gir helt klart prestisje med lave keisersnitt-tall, og Bergen liker å fremstå som den avdelingen som gir best fødselshjelp i Norge. Men det er ingen som vet hva som er den "korrekte andelen" keisersnitt. Er den 10 prosent eller 20 prosent? I Danmark har de kjempeflinke fødselsleger. Der synes de det er rart å sammenligne keisersnittforekomst, og de har langt høyere keisersnittforekomst enn Norge (20-25 prosent). Dessuten er det ingen som snakker om antall pasientklagesaker når man sammenligner keisersnittandeler. Hvor fornøyde pasientene er, burde også telle i vurderingen av hva som er god fødselshjelp, sier Salvesen.

- Du må få ta dine egne dumme valg

Dersom en gravid får velge forløsningsmetode ved en risikofødsel, mener Salvesen at det er avgjørende at legen er kunnskapsrik nok til å gi henne tilstrekkelig informasjon, til å ta et valg.

Hva slags betydning har det for gravide å få lov til å delta i slike valg?

- Jeg tror det er viktig for pasienten å få lov til å være med på å bestemme selv. Du må få lov til å ta dine egne dumme valg. Dersom du ikke stoler på at legen din er kunnskapsrik, vil du sikkert finne litt informasjon selv. Det var nok lettere å være doktor før. Da sto den paternalistiske legerollen mye sterkere. Det er ikke alt med den nye modellen som er bra, det kom mye godt ut av den gamle modellen også. Nå er det valgfrihet som teller, og nå er pasientene helt oppdatert på det nyeste av forskning. Det kan være vanskelig for pasienten også - selv fagpersoner kan synes det er vanskelig å sortere alt, sier Salvesen.