Kolkisin eller spironolakton ved akutt hjerteinfarkt

Vi presenterte for noen måneder siden en nyhetssak om at kolkisin har gunstig effekt på koronare plakk. Nå foreligger en kanadisk ledet multisenter, randomisert, placebokontrollert studie publisert i to artikler i New England Journal of Medicine . Studiene hadde som mål å undersøke om kolkisin og spironolakton hadde gunstige effekter ved akutt hjerteinfarkt^1-2. Pasientene ble randomisert til kolkisin, spironolakton eller placebo.

Inflammasjon antas å være en viktig mekanisme for aterosklerose i både den akutte og den kroniske fasen. Økte nivåer av sirkulerende inflammatoriske markører er også assosiert med en dårligere prognose hos pasienter med akutte koronare syndromer³.

Kolkisin hemmer virkningen av nøytrofiler og frigjøring av inflammatoriske kjemokiner, inkludert interleukin-1 og interleukin-6⁴. Flere studier har undersøkt effekten av kolkisin ved hjerteinfarkt, men resultatene spriker. The European Society of Cardiology ga nylig en klasse IIa-anbefaling for bruk av kolkisin hos pasienter med aterosklerotisk koronarsykdom⁵.

Bruken av kolkisin hos slike pasienter er imidlertid ikke utbredt. Gitt den biologiske begrunnelsen for en gunstig effekt av kolkisin, og studier som tyder på at kolkisin kan forbedre kardiovaskulære utfall, ble den aktuelle CLEAR-studien gjennomført for å undersøke effekten av kolkisin hos pasienter etter hjerteinfarkt¹.

Mineralokortikoidreseptorantagonister har vist seg å redusere dødeligheten hos pasienter etter hjerteinfarkt med kongestiv hjertesvikt. Hvorvidt rutinemessig bruk av spironolakton er gunstig etter hjerteinfarkt, er usikkert.

I utgangspunktet ble pasienter inkludert i studien hvis de hadde STEMI og gjennomgikk perkutan koronar intervensjon. For å øke rekrutteringstallene endret styringskomiteen protokollen slik at også pasienter med stort hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon (NSTEMI), ble inkludert.

Det primære effektutfallet var en sammensetning av død fra kardiovaskulære årsaker, residiv av hjerteinfarkt, hjerneslag eller ikke-planlagt iskemi-drevet koronar revaskularisering.

Totalt 7062 pasienter ved 104 senter i 14 land inngikk i studien. Et primært effektutfall inntrådte hos 9,1 prosent i kolkisingruppen og 9,3 prosent i placebogruppen over en median oppfølgingstid på 3 år. Spironolaktongruppen hadde 1,7 hendelser per 100 pasientår, mot 2,1 hendelser i placebogruppen - en ikke signifikant forskjell. 

I sine konklusjoner^1-2 skriver forfatterne at blant pasienter som hadde hjerteinfarkt, reduserte ikke behandling med kolkisin eller spironolakton, som startet like etter hjerteinfarktet og fortsatte i median 3 år, forekomsten av det sammensatte primære effektmålet.