Smerte

Smerte er en ubehagelig og sensorisk følelsesmessig opplevelse som forbindes med skade, eller noe som oppfattes som skade, i en del av kroppen. Smertefølelsen er subjektiv, det vil si at samme utløsende årsak kan gi varierende grad av smerte hos ulike personer. Smerteopplevelsen kan både være et resultat av det som utløser smerten, samtidig som psykiske, sosiale, kulturelle, og eksistensielle faktorer og tidligere hendelser kan ha betydning for opplevelsen av smerte.

Smerte kan inndeles på ulike måter. Vi skiller mellom akutte og kroniske smerter. Og vi kan gruppere smerte i forhold til hvilken skade som foreligger. Er det vevsskade brukes betegnelsen nociseptiv smerte. Er det nerveskade kaller vi det nevropatisk smerte. Smerten kan også klassifiseres ut fra hvor i kroppen den oppstår: for eksempel muskelsmerter, leddsmerter, innvollssmerter (viscerale smerter). Psykogen smerte er smerte som påvirkes av psykologiske faktorer. Og i noen tilfeller vet vi ikke hvordan smerter oppstår, det betegnes idiopatisk smerte.

Fysiologisk kan smerte deles inn i tre typer:

• Nociceptiv
• Nevropatisk
• Nociplastisk

Nociceptiv smerte

Nociceptiv smerte er en smerte som oppstår ved aktivering av en nociceptor (nervefiber som leder smertesignal til hjernen) grunnet vevsskade eller truende vevsskade. Nociceptorer finnes nesten overalt i kroppen. Nociceptive smerter kan dermed utløses i både ytre og indre deler av kroppen. Dette innebærer at for eksempel luftbesvær i tarm og hjertesykdom kan utløse nociceptiv smerte. Nociceptorene reagerer på alle slags smertestimuli. Det kan være varme, slag, betennelse og så videre. Kutter du deg for eksempel i fingeren, vil det frigis en rekke stoffer i det skadede vevsområdet som aktiverer nervefibrene. Hjernen får dermed beskjed hvor skaden sitter og oppfatter smerten. Men også området rundt skaden blir ømt. Dette skyldes frigjøring av et stoff (substans P) fra nociceptorer i det skadede området til nociceptorer i omkringliggende områder. Dermed blir disse også til en viss grad aktivert, og følgelig vil området rundt skaden også kunne kjennes noe smertefullt. Før det har skjedd en tilheling av skaden, vil man oppleve en overfølsomhet for smerte (hyperalgesi) både i det skadede området og naboområdet.

Et spesielt forhold ved denne typen smerte er at hjernen i enkelte tilfeller feiltolker lokalisasjonen til det som gir smerten. Denne feiltolkningen følger gjerne spesielle mønstre, slik at for eksempel hjertesykdom ofte gir smerter i venstre arm, mens gallestein gir smerter mellom skulderbladene og på baksiden av høyre skulder. Dette betegnes som referert smerte.

Når det foreligger vevsskade, utløses det som betegnes nociseptiv inflammatorisk smerte. Inflammasjon er en koordinert respons i kroppen som hjelper til med å helbrede vevsskaden. Den inflammatoriske responsen involverer blodbårne kjemikalier, immunsystem kjemikalier og noen kjemikalier frigjort fra spesialiserte nervefibre. Disse kjemikaliene snakker med hverandre for å hjelpe til med å koordinere vevsreparasjon.

Det finnes to ulike typer nociceptorer som leder smerte: en A-delta nervefiber og en C-nervefiber. Ledes det en nerveimpuls i en A-delta fiber, fører det til at vi oppfatter en rask, skarp og prikkende smerte. Ledes nerveimpulsen derimot i C-fiberen, oppfatter vi en langsom og brennende smerte.

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte er en smerte som oppstår på grunn av skade i nerver eller i hjernen. Denne typen smerte skiller seg fra den nocoseptive smerten ved at det ikke er nødvendig med et smertefremkallende stimuli, det er en ”falsk” smerte. Ved en nerveskade vil nervefiberen lettere aktiveres og sende mer smertesignal til hjernen. Dermed vil vi kunne kjenne en smerte som vi ellers ikke ville ha kjent, dersom nervefiberen ikke var skadet.

Folk får ofte denne typen smerte når de har helvetesild, klem mot nakke- eller ryggnerver (radikulopati) som ved isjias, trigeminusnevralgi eller diabetisk nevropati.

Fantomsmerter er et eksempel på nevropatisk smerte. Slike smerter kan blant annet skyldes økt aktivitet i nervefibre fordi nervefibre er kuttet over. Pasienter som har amputert en kroppsdel, vil da kunne kjenne smerter i denne kroppsdelen, selv etter at amputasjonen er foretatt.

Nevropatisk smerte kan også oppstå hos personer som har vært utsatt for en alvorlig skade av en kroppsdel. Disse kan få kroniske smerter i denne delen av kroppen som følge av nerveskade.

En person med nevropatisk smerte, kan utvikle overfølsomhet i huden. Det vil si at faktorer som tidligere ikke utløste smerter, nå vil gjøre det. Fenomenet kalles allodyni. Et eksempel på allodyni er at det oppstår smerter selv ved enkel berøring av et spesielt område.

Nociplastisk smerte

Nociplastisk smerte er smerte som oppstår fra endret oppfatning av smerten (nocisepsjon) til tross for at det ikke er klare bevis på at det foreligger vevsskade som forårsaker aktivering av perifere nociceptorer eller bevis for sykdom eller lesjon i nervesystemet som forårsaker smerten.

Denne typen smerte kan reflektere endringer i måten nerve- og immunsystemet fungerer på. Nettoeffekten er at smerte kan forsterkes, kan være utbredt, involvere ulike vev (kropp, innvoller) og være større enn forventet gitt mengden identifiserbar vev eller nerveskade.

Andre symptomer er vanlige som tretthet, dårlig søvn, hukommelse og dårlig humør. Denne typen smerte er ofte forbundet med tilstander som fibromyalgi, kroniske bekkensmerter, spenningshodepine eller kroniske korsryggsmerter. Denne typen smerte reagerer ikke på de fleste medisiner og krever vanligvis et skreddersydd behandlingsprogram som involverer adressering av faktorer som kan bidra til pågående smerte, som livsstil, humør, aktivitet, arbeid, sosiale faktorer.

Idiopatisk smerte

Idiopatisk smerte er en smerte vi ikke kjenner årsaken til. Ofte kan det dreie seg om muskel-, hode-, rygg-, nakke- og skuldersmerter.

Psykogen smerte

Psykogen smerte er smerte som er forårsaket av psykiske faktorer. Det har lenge vært kjent at kropp og psyke gjensidig påvirker hverandre. Dette innebærer at kroppslig besvær kan gi psykiske effekter, og at psykisk besvær kan komme til uttrykk gjennom kroppslige symptomer. Eksempler på slike kroppslige symptomer kan være svakhet i muskulatur, magebesvær eller smerter.

Når vi snakker om psykogene smerter, er dette altså kroppslige symptomer på psykisk besvær. De psykiske problemene kan være av mange slag, men det er ikke uvanlig at depresjon eller angst kan gi eller forsterke kroppslige symptomer, deriblant smerter. Et eksempel er om du går og kjenner på magesmerter. Frykten for at det skal være noe alvorlig galt, gjør at smertene blir forsterket. Det er derfor ikke uvanlig at slike magesmerter opphører i det du får høre at det ikke er noen alvorlig årsak til magesmertene. Slik er det også med depresjon og angst. Om du har det vondt fra før, kan litt hodepine oppleves som gnistrende migrene, og mageknip oppleves som grusomme magesmerter.

Psykogene smerter oppleves like sterkt som andre smertetyper, og de belaster livskvaliteten like mye. Det er derfor viktig å ta også denne type smerter alvorlig.

Akutt smerte

Akutt smerte er en type smerte som er raskt innsettende og forbigående. Smerten kan vare fra noen sekunder til dager eller uker. Grensen for at en smerte skal kalles akutt, er vanligvis at den har en varighet på mindre enn 3 måneder. Varer smerten lengre enn dette, sier vi at det foreligger en kronisk smertetilstand.

Akutt smerte skyldes at en nociceptor blir aktivert. En nociceptor er en nervefiber som sender signal til hjernen slik at vi oppfatter smerte. Smerten opphører når stimuleringen av nociceptoren er over, eller kort tid etter. Akutte smerter kan ha svært varierende alvorlighetsgrad. Eksempler på akutt smerte er hjerteinfarkt, idrettsskader, menstruasjonssmerter. I motsetning til kronisk smerte har akutt smerte en mening. Vrikker du for eksempel foten i fotball, får du en smerte som medfører at du holder foten i ro og unngår belastning av denne. Dette er nyttig for at foten raskest mulig skal bli bra igjen. Akutt smerte er altså en viktig beskyttelsesfaktor mot mulige skadelige ting i omgivelsene. Det er vanlig at akutt smerte utløser en viss angstfølelse. Selve smertefølelsen avhenger i hovedsak av den bakenforliggende årsak, for eksempel brannskaden, men også opplevelsen av redsel kan ha betydning.

Akutt smerte kan i noen tilfeller også oppstå uten aktivering av nociceptorer. Det kan for eksempel ha skjedd en ulykke hvor du tror du har blitt skadet, mens du i virkeligheten ikke er det. På et museum i London er det utstilt en sko som er blitt gjennomboret av en spiker. Skoen tilhørte en kvinne som falt ned fra en stige. Da kvinnen traff bakken, trengte spikeren gjennom skoen og hun skrek av smerte. Hun trodde spikeren hadde trengt gjennom foten, men det viste seg imidlertid senere at spikeren hadde gått mellom tærne hennes slik at hun likevel ikke var skadet. Da kvinnen oppdaget dette, forsvant også smertene. Motsatt kan det også skje at sterk aktivering av nociceptorer ikke gir opplevelse av smerte. Et eksempel på dette er at man blir skutt i en fluktsituasjon hvor man løper fra fienden. Smerten kan da i noen tilfeller først oppleves senere. Årsaken til dette er at hjernen sender signaler i nerver som hemmer smerteopplevelsen. Dette er hensiktsmessig fordi hjernen først og fremst må ha fokus på fluktsituasjonen.

Kronisk smerte

Smerte som har hatt en varighet på 3 til 6 måneder, kalles kronisk smerte. Denne smerten er i motsetning til akutt smerte, en ”meningsløs” smerte. Det vil si at det ikke er ”nyttig” for personen å oppleve smerten. Smerter i eksempelvis rygg og nakke over lengre tid vil kunne føre til inaktivitet. En av årsakene til dette kan være redsel for at smertene skal forverres ved aktivitet. Inaktivitet over lengre tid vil imidlertid kunne redusere funksjonen til kroppsdelen, og på den måten forsterke smertene fra dette området av kroppen. Personer med kroniske smerter vil følgelig kunne ha nytte av behandling med blant annet fokus på aktivisering, og ikke nødvendigvis behandling rettet mot årsaken til smertene.

Meningsløse, kroniske smerter kan få store psykiske følger. Smertene er gjerne fulgt av depresjonsfølelse og kan blant annet bidra til symptomer som redusert energi, fordøyelsesproblemer og søvnforstyrrelser. Det er ikke uvanlig at smertefølelsen blir mer og mer preget av psykiske og sosiale faktorer, noe som igjen bidrar til at smertestillende medisiner får mindre effekt.

Akutt og kronisk smerte kan følgelig kreve ulik tilnærming og behandling. Ved akutte smertetilstander er hovedfokus ofte smertestillende medikamenter, mens ved smerter av mer kronisk art må det i større grad tas hensyn til blant annet psykiske og sosiale faktorer som påvirker opplevelsen av smerte.

Kronisk smerte kan være

• Nociceptiv. For eksempel artrose (slitasjegikt), artritt (leddbetennelse), angina pectoris og osteoporose (benskjørhet).
• Nevropatisk. For eksempel fantomsmerter og smerter etter hjerneslag.
• Idiopatisk. For eksempel ryggsmerter, nakkesmerter, skuldersmerter, hodesmerter, og muskelsmerter.
• Psykogene. Smertene kan ofte være lokalisert i samme områder som vi vanligvis finner idiopatiske smerter.

Viscerale smerter

Viscerale smerter er smerter i innvollsorganer som for eksempel tarmer. Smerten begynner ofte med at personen kjenner et diffust ubehag og føler seg kvalm. I starten kan det være vanskelig å lokalisere smertene, men ofte kan de kjennes dypt inne kroppen langs midtaksen i brystkassen eller buken. Etter minutter eller timer flytter smertene seg nærmere organet de opprinnelig kommer fra, og de blir lettere å beskrive, jfr. blindtarmbetennelse.

Ikke alle typer stimuli gir viscerale smerter. Mens strekk, drag og ischemi (for lite oksygen på grunn av lite blodtilførsel) fører til smerter, vil ikke skjæring, stikking og kraftig klemming gi smerteopplevelse fra indre organer. Årsaken kan være at siden det så sjelden skjæres i for eksempel tarmer, har ikke kroppen utviklet nervefibre som registrerer dette. Ofte opptrer referert smerte sammen med viscerale smerter.

Referert smerte

Referert smerte er smerte som kjennes på et annet sted i kroppen enn der smerten sitter. Ved hjerteinfarkt kan smerten for eksempel være lokalisert til venstre arm eller i kjeven, og ved gallestein kan smerter kjennes mellom skulderbladene og eventuelt opp til høyre skulder. Det er ofte enklere å peke på den refererte smerten enn smerten i innvollsorganet, i og med at smerten i innvollsorganene ofte er diffust lokalisert den første tiden.

Referert smerte skyldes at nervefibre som går fra somatiske strukturer (hud, muskler og så videre), ender opp i samme nervecelle (nevron) i ryggmargen eller høyere nivåer, som de nervefibrene som sender signaler fra innvollsorganene. Nervefibre fra hjertet vil dermed ende opp på samme nevron som nervefibre fra venstre arm. Dette felles nevronet sender altså signal både fra hjertet og venstre arm opp til hjernen. Årsaken til at vi i starten føler at smerten kommer fra venstre arm og ikke fra hjertet, er at kroppen er mer vant til å få smertesignal fra dette området enn fra hjertet.