Myasthenia gravis

Hva er myasthenia gravis?

Myasthenia gravis er en sykdom som fører til muskelsvakhet og økt trettbarhet i muskulaturen. Forskjellige muskelgrupper kan rammes i ulik grad. Tilstanden regnes som en autoimmun sykdom der impulsoverføringen fra nerve til muskel er forstyrret.

Myasthenia gravis er en sjelden sykdom, og den forekommer hos omtrent 10-15 av 100.000 personer. Årlig oppstår cirka ett nytt tilfelle per 100.000 personer. Sykdommen er to til tre ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn. Den kan debutere i alle aldre, men hos kvinner debuterer den vanligvis mellom 20-40 år. Blant menn debuterer sykdommen vanligvis etter 60-årsalderen.

Alderen når sykdommen debuterer, og hvilken undergruppe av sykdommen som påvises, er avgjørende både for valg av behandling og langtidsutsiktene.

Symptomer

Symptomutviklingen er oftest langsom, men sykdommen kan også debutere raskt med fullt utviklet sykdom. Tidlige symptomer er ofte nedsiging av øyelokk og dobbeltsyn. Dette er debutsymptomet hos ca. 60 prosent av pasientene. Andre symptomer som kan komme tidlig, er nasal tale, tale- og svelgebesvær, svikt i kraften til å holde eller bevege hodet. Pasienter med myasteni blir bedre etter hvile.

Hos cirka ti prosent av pasientene begrenser symptomene seg til lammelser i og rundt øynene. Men hos de øvrige 90 prosent øker utbredelsen av lammelsene til etter hvert også å omfatte overkroppen, armene og bena. Sykdommen kan omfatte kun et fåtall muskler, men den kan også angripe all tverrstripet muskulatur (viljestyrte muskler).

Noen har bare muskelsvakhet etter belastning, og mangler symptomer fra øyne og øyelokk. I slike tilfeller kan det gå lang tid før diagnosen stilles. 

Symptomene er ofte mest uttalte om kvelden, men intensiteten i kraftsvikten kan være høyst variabel. Etter hvile kommer kraften tilbake i løpet av minutter eller innen en time. Kropp, armer og ben kan rammes før eller samtidig med øyesymptomer, eller innen 1-2 år etter at øyesymptomene oppstod. 

Ofte har personer med myasthenia gravis overhyppighet av andre autoimmune sykdommer, oftest lidelser i skjoldkjertelen, men også diabetes mellitus.

Årsaker

Synapse

Sykdommen skyldes at det av ukjente årsaker dannes antistoffer som angriper forbindelsen mellom nervetråder og muskulatur. Signalstoffet som overfører beskjed fra nerve til muskel heter acetylkolin, og antistoffene fester seg og blokkerer det stedet der acetylkolin fester seg i overgangen mellom nerveenden og muskelplaten (den nevromuskulære synapsen). Dette fører til at færre nervesignaler når frem til musklene, slik at disse svekkes raskere ved aktivitet.

Personer som lider av denne sykdommen, har ofte en forstørret tymuskjertel, og i noen tilfeller ser dette ut til å være en viktig faktor i utviklingen av sykdommen. Tymuskjertelen er av betydning for immunforsvaret. Arvelige faktorer antas å ha en betydning for utvikling av sykdommen.

En del medikamenter kan forverre tilstanden.

Diagnosen

Diagnosen stilles først og fremst på grunnlag av sykehistorien med de typiske symptomene. Blodprøver med måling av ulike typer antistoffer er viktige i utredningen. Antistoffer mot acetylkolinreseptorer påvises hos cirka 85 prosent. Ved usikkerhet om diagnosen finnes det også andre antistofftester som kan benyttes.

Nevrofysiologisk undersøkelse med måling av den elektriske aktiviteten i nerver og muskulatur er nødvendig for å bekrefte diagnosen. Det gjøres ofte også en såkalt tensilontest. Et muskelstimulerende middel sprøytes inn i blodåren, og det observeres betydelig bedring av muskelsvakhet innen tre minutter etter at sprøyten er satt.

Røntgen eller CT av brysthulen gjøres for å undersøke thymus. Cirka ti prosent av alle pasientene med myasteni har godartet svulst i kjertelen, og 70 prosent har en forstørrelse av kjertelen uten svulst.

Behandling

Hensikten med behandlingen er å bedre muskelkraften. Dette gjøres først og fremst ved å øke mengden signalstoff til muskulaturen ved hjelp av legemidlet pyridostigmin (Mestinon^®).

Dagens kunnskap tilsier at pasienter som får påvist myasthenia gravis før 40 års alder, i de fleste tilfeller vil ha nytte av å få fjernet tymuskjertelen. Medikamentell behandling alene vil ikke kunne gi like god effekt. Etter operasjonen må pasienten ta Mestinon^®. Klar bedring vil oppleves i løpet av et års tid.

Pasienter som får påvist myasthenia gravis etter 50 års alder, ser ut til å ha liten eller ingen nytte av operasjon. Derimot synes de å ha klart bedre effekt av såkalt immunmodulerende behandling. Dette er medikamenter som reduserer dannelsen av antistoffer. Eksempler på slike preparater er kortison, azatioprin, rituximab, ciklosporin.

Blodutskiftning, plasmaferese, har en god, men forbigående effekt (to til fire uker). Det gjøres tre til fem utskiftninger. Behandlingen reserveres for pasienter med særlig alvorlige symptomer, som for eksempel myasten krise. Den kan også være nyttig som forbehandling før fjerning av thymuskjertelen for å unngå komplikasjoner etter operasjonen. Immunglobuliner direkte i blodet kan også brukes som akuttbehandling ved alvorlige symptomer.

Prognose

Sykdommen debuterer ofte i 20-40 års alderen. Sykdomsforløpet er svingende, og tilstanden kan også forandre seg fra dag til dag. Fysiske og psykiske påkjenninger forverrer symptomene.

Enkelte pasienter trenger omskolering eller redusert arbeidstid. Det kan også bli behov for hjelp i hjemmet, enkle hjelpemidler, endring av boligen eller anskaffelse av spesiell bil.

En mulig komplikasjon av behandlingen er såkalt kolinerg krise. Denne skyldes overdosering av Mestinon, som er det mest brukte medikamentet. Dersom en slik tilstand innsetter, vil symptomene raskt forverres i form av generell muskelsvakhet og smertefulle muskelkramper.

Myasthenia gravis er en kronisk sykdom som for de fleste krever livslang behandling. De fleste pasienter med myasthenia gravis responderer godt på behandling og lever yrkesaktive liv med få eller ingen symptomer. Knapt halvparten av pasienter som har oppnådd bedring, med eller uten medikamenter, plages imidlertid av vedvarende slapphet og slitenhet. Årsaken til dette er usikker.

Noen yngre pasienter kan oppleve helbredelse etter fjerning av thymuskjertelen, og har derved bedre prognose enn dem som får sykdommen sent i livet. Men med riktig og tidlig behandling er leveutsiktene normale for begge gruppene.