Behandling av astma hos barn

Ved astma foreligger vanligvis kronisk betennelse i slimhinnen på innsiden av de små luftrørene i lungene (bronkiene). Inflammasjonen fører til at luftveiene blir overfølsomme og trekker seg sammen. Trangheten skyldes først og fremst sammentrekning av den glatte muskulaturen i bronkiene, hevelse i luftveienes slimhinner og opphopning av slim. Resultatet blir trange luftrør og forhindret luftstrøm.

De medisinene som brukes til å behandle astma, motvirker disse problemene. Legemidlene demper enten betennelse eller virker direkte avslappende på musklene i bronkieveggene. I de fleste tilfellene er det nødvendig å behandle med et legemiddel mot betennelse, i tillegg til en en inhalator som motvirker muskelsammentrekning i luftveiene. Unntaket er svært sjeldne astmasymptomer som kun opptrer i forbindelse med virusinfeksjoner hos sped- og småbarn (< 6 år). 

Målet med all astmabehandling hos barn er at barnet skal kunne leve et så normalt liv som mulig. Dette innebærer normal eller best mulig lungefunksjon, god fysisk yteevne og lav risiko for akutt, alvorlig forverring. Det er også et mål at bivirkningene av behandlingen er minimale.

Det finnes mange typer astmamedisiner, og ved å bruke riktig medisin, eventuelt en kombinasjon av flere medisiner, vil de fleste barn få god kontroll over tilstanden.

Det er viktig at foreldrene har god kunnskap om sykdommen, slik at de forstår hva som skjer når barnet har astma, og vet hvordan symptomene opptrer. Dette vil gjøre det enklere å selv kunne ta ansvar for behandlingen. Det er også viktig at foreldrene gir barnet støttende råd og informasjon som er tilpasset barnets alder. Etter hvert som barnet vokser opp, er det ønskelig at det selv kan overta ansvaret for behandlingen, men dette krever god innsikt i sykdommen.

Behandlingen av små barn kan være forskjellig fra behandlingen hos større barn og voksne, og valg av medisiner og doseringer må stadig være under vurdering av lege.

Generelt om astmamedisiner

Hvordan tas astmamedisiner?

Medisiner som pustes inn (inhaleres), er den viktigste delen av behandlingen. Disse vil komme rett ned i lungene og virke akkurat der de behøves, mens det ikke kommer så mye medisin til resten av kroppen (bortsett fra munnhulen). Noen ganger kan det være nødvendig med medisin som tas i form av tabletter eller som sprøyter.

Større barn og voksne bruker ofte et spesielt apparat som muliggjør at astmamedisiner inhaleres i pulverform. Dette gjøres ved hjelp av et apparat som kalles pulverinhalator. Mange viktige astmamedisiner kan gis gjennom pulverinhalatorer.

Pulverinhalatorer er forholdsvis lett å bruke, og barn helt ned til seks år kan vanligvis benytte dem. En moderne pulverinhalator inneholder mange doser og avleverer automatisk én dose hver gang den brukes. Den har også et telleverk, slik at man vet hvor mange doser som er igjen. 

Mange viktige astmamedisiner til inhalasjon finnes også som spray (aerosol). Forskningen har ikke avslørt forskjeller i effekt mellom pulverinhalator og spray dersom apparatene brukes på riktig måte. Men de fleste sprayinhalatorer inneholder drivgass som kan ha miljøskadelige effekter. Derfor er en pulverinhalator første valg hos barn fra ca. 6-årsalderen. Hvis barnet holder på med mye aktivitet i fuktige omgivelser (f.eks. i svømmehall eller til sjøs), kan en sprayinhalator ha fordeler (tåler fukt muligens litt bedre enn en pulverinhalator). 

For små barn er det vanskelig å bruke en pulverinhalator riktig. Derfor er det anbefalt at barn i aldersgruppen 0-5 (6) år bruker astmamedisinene sine som spray med inhalasjonskammer. Et inhalasjonskammer er en liten tank, der man sprayer medisinen inn, og barnet kan etterpå puste den inn gjennom et munnstykke (4-6) år eller en maske (0-3 år).

Et alternativ til spray med inhalasjonskammer er å gi astmamedisinene ved hjelp av et forstøverapparat til små barn, særlig i akutte situasjoner. Apparatet gjør medisinen om fra væske til damp, slik at den kan pustes inn. Det å gi astmamedisinene ved hjelp av et forstøverapparat er like effektivt som spray med inhalasjonskammer.  

Trappetrinn-opplegget

Behandling av astma følger et såkalt trappetrinns-prinsipp. Vanligvis begynner barnet på trinn to, noen ganger på trinn tre (ved mye plager). Dersom behandling på trinn to ikke er tilstrekkelig til å få sykdommen under kontroll, hopper man til trinn tre, og så videre. Tanken er å finne fram til den minste dosen som er effektiv, slik at barnet får god symptombehandling og minst mulig bivirkninger.

Hvilke medisiner som finnes på hvert trinn av astmatrappen, vil kunne variere noe fra barn til barn. Behandlingstrinnene for astma hos barn er blant annet avhengig av alder, og de er forskjellige fra astmatrappen som voksne bruker. Man forsøker å skreddersy behandlingen slik at den er tilpasset det enkelte barns behov. Astmatrappen er nærmere beskrevet nederst på denne siden.

Oppfølging

Hos sped- og småbarn er det ofte barnelegen som både stiller diagnosen og følger opp behandlingen. I denne aldersgruppen må legen bruke klinisk skjønn ved å tolke både symptomer, funn ved undersøkelse og effekt av behandling. Men allerede fra fire til fem års alderen kan det lykkes med å gjennomføre en vanlig lungefunksjonsundersøkelse (spirometri), avhengig av medarbeidernes, barnets og omsorgspersonens medvirkning. 

Foreldre og omsorgspersoner til barn med kronisk alvorlig astma kan med fordel føre en dagbok over barnets medisinforbruk og PEF-verdier. Ved astmaanfall bør det også skrives ned hvor barnet var, hva hun eller han gjorde og om anfallet kom etter måltid (hva spiste barnet?).

Det er vanligvis helt greit å gjennomføre og vedlikeholde astmabehandlingen, men noen ganger er det også krevende. En skreddersydd skriftlig behandlingsplan, som legen avtaler med deg og barnet ditt, anses å være svært nyttig.

Behandlingsplanen bør inneholde informasjon om hva dere skal gjøre ved forverringer. Det anbefales å holde regelmessig kontakt med lege. Astmasykdommen og -behandlingen kan blant annet påvirke barnets vekst før puberteten, men vanligvis i svært liten grad. Måling av høyde er anbefalt én gang årlig som ledd i oppfølgingen. 

Kortikosteroider

Kortikosteroider til inhalasjon, ofte kalt inhalasjonssteroider (ICS), er hjørnesteinen i behandling av astma. Dette er medisiner med god betennelsesdempende effekt. Betennelse i luftveienes slimhinne anses som hovedårsaken til astma. Inhalasjonssteroider virker altså nøyaktig mot forandringene som oppstår i begynnelsen av sykdomsprosessen. Men det tar litt tid inntil effekten inntrer, fra et halvt døgn til flere dager eller uker.

Ved å behandle betennelsen i luftveiene med inhalasjonssteroider (se her for markedsførte preparater i Norge ) oppnår man vanligvis en god og langvarig behandlingseffekt. Fordelen med å inhalere medikamentene er å øke effekten der den er ønsket (i luftveiene), mens opptak i blodsirkulasjonen og dermed bivirkninger på hele kroppen kan reduseres til et minimum. Det finnes inhalatorer som er godkjent til bruk hos barn allerede fra ett års alderen.

De siste årene har man sett at bruk av inhalatorer som inneholder både inhalasjonssteroid og langtidsvirkende, men hurtig innsetende beta-2-agonist, har mange fordeler. Denne type inhalator kombinerer virkestoffene budesonid og formoterol og gir barnet ditt både umiddelbar virkning og betennelsesdempende effekt. Inhalatoren med minstedosen er godkjent til bruk hos barn fom. 6 års alderen. 

Alvorlige bivirkninger er svært sjeldne ved bruk av inhalasjonssteroider, men tørr hals, heshet, eller hyppige/langvarige infeksjoner i munnhule og hals kan forekomme. Dersom slike plager oppstår, skal dere oppsøke lege. 

Forebygging av bivirkninger i munn og hals: Barnet bør skylle munnen godt med vann etter å ha tatt medisinene. Mindre barn som ikke samarbeider så godt kan få litt vann som de drikker etter å ha tatt medisinene.

Barn som bruker inhalasjonssteroider, kan få litt langsommere vekst de første to årene av behandlingen. Barna tar imidlertid igjen dette raskt, og som voksne vil de bli nesten like høye som om de ikke hadde brukt behandling. Ved langtidsbehandling kan man forvente ca. én centimeter redusert høyde som voksen.

Men dårlig kontrollert astma kan medføre en større reduksjon av veksten og i tillegg ha flere uønskede effekter på barnets utvikling. Generelt kan man si at langtidsbehandling av barn med inhalasjonssteroider innenfor anbefalte doseringer er helt trygt. 

Ved moderate til alvorlige akutte forverringer av astma kan det være nødvendig å bruke kortikosteroid-tabletter (prednisolon eller Betapred^®) for å få tilstrekkelig betennelsesdempende effekt, vanligvis kun en kort periode (3-5 dager). 

Behandling med kortikosteroider som tabletter, mikstur eller sprøyte er svært effektiv, men hyppige eller lengre kurer kan medføre uønskede effekter, blant annet nedsatt vekst, beinskjørhet, humørendringer, grå og grønn stær, vektøkning, infeksjoner, muskelsmerter, søvnproblemer, magesår, undertrykking av binyrebarkens egenproduksjon og andre helseproblemer.

Det er åpenbart at behandling med kortikosteroid-tabletter bør alltid skje i samråd med lege. Hvordan kan du redusere sannsynligheten for at barnet ditt må behandles med kortikosteroid-tabletter mot astma?

Følg legens råd om anbefalt vedlikeholdsbehandling med inhalasjonsmedisiner nøye. Ikke trapp ned eller avslutt behandlingen uten å ha diskutert dette med legen. Du kan be legen til barnet ditt om å gi dere en skriftlig behandlingsplan (for eksempel utskrift av medisinliste med personlig instruks) som også tar høyde for tiltak ved forverringer. 

Beta-2-agonister

Hurtig innsettende beta-2-agonister brukes først og fremst som behandling mot astmaanfall. Disse medisinene virker ved å senke spenningen i muskulaturen i bronkiene slik at åpningen i luftveiene blir større (bronkodilaterende virkning).

Medikamentene inhaleres vanligvis, men ett preparat finnes også som sprøyte til akutt behandling, i spesielle tilfeller. Tidligere ble noen av legemidlene også brukt som tabletter eller mikstur. Denne administrasjonsformen anbefales ikke lenger, på grunn av langsomt innsettende virkning og økt forekomst av bivirkninger.

Bruk av hurtig innsettende beta-2-agonist alene anbefales ikke lenger til behandling av astma, med unntak av barn under 6 år som kun har astmasymptomer ved virusbetingede luftveisinfeksjoner. Ellers er det helt vesentlig å bruke den en eller andre form for betennelsesdempende behandling i tillegg. Langtidsvirkende beta-2-agonister må alltid kombineres med inhalasjonssteroider ved behandling av astma.

De vanligste bivirkninger ved bruk av høye doser beta-2-agonister (anfallsbehandling) er skjelvinger, uro og hodepine. Høy eller urolig puls kan forekomme. Begynnende bivirkninger av denne type er i utgangspunktet ikke farlige og avtar i løpet av kort tid etter opphold eller etter mindre hyppige inhalasjoner.

Leukotrienantagonist

En leukotrienantagonist virker også ved å dempe betennelsen i slimhinnene, og derved øke diameteren til luftrørene. I tillegg nedsettes slimproduksjonen noe. Medisinen tas i tablettform (montelukast, Singulair^®). Samlet sett har inhalasjonssteroider en bedre effekt enn leukotrienantagonist, men en leukotrienantagonist kan være et godt valg for enkelte barn etter individuell vurdering av lege, spesielt ved samtidig høysnue/allergisk rhinitt.  

Det som  man være klar over, er at legemiddelmyndighetene i USA (FDA) varslet i 2020 om mulig økt risiko for psykiske plager som depresjon, søvnvansker, indre uro, selvmordstanker og selvmord. Det er ikke mulig å fastslå hvor høy risikoen er på grunn av stor variasjon i virkning mellom forskjellige mennesker. Men det anbefales å bruke alternative legemidler først, og ikke å bruke montelukast ved milde plager.

Teofyllin

Teofyllin virker ved at muskulaturen i bronkiene slappes av slik at åpningen i luftrøret blir større. Medisinen ble brukt til å behandle astma tidligere, men anbefales ikke lenger. 

Antikolinergika

Også antikolinergika pustes ned i luftveiene ved hjelp av inhalasjon. Disse medisinene utvider luftveiene ved å få musklene i bronkiene til å slappe av. Et eksempel på en antikolinerg medisin mot astma er Spiriva Respimat^®. Medisinen er et av behandlingsalternativene ved alvorlig astma hos barn over seks år og brukes da som tilleggsbehandling. Et annet eksempel på en antikolinerg medisin mot astma er Atrovent^®. Medisinen anbefales kun ved behandling av alvorlige astmaforverringer.

Adrenalin

Adrenalin virker sammentrekkende på slimhinnene og har en avslappende effekt på muskler i luftveiene. Det fører dermed til bedret luftpassasje. Effekten kommer hurtig, men den er kortvarig. Medisinen brukes derfor i behandlingen av akutte alvorlige astmaanfall. Adrenalin gis vanligvis som inhalasjon, men den kan også gis i sprøyteform.

Astmatrappen hos barn

Behandlingen justeres i fire (< 6 år) eller fem (≥ 6 år) trinn etter grad av sykdomskontroll. Anfallsmedisin brukes på hvert behandlingstrinn for å gi rask symptomlindring. Det er viktig å følge med på hvor mye anfallsmedisin barnet bruker, siden hyppig eller økende bruk indikerer bare delvis kontrollert eller ukontrollert astma.

Inhalasjonssteroider er som sagt de mest effektive vedlikeholdsmedisinene som er tilgjengelige. På noen behandlingstrinn kan kombinasjonsinhalatoren lav dose budesonid / formoterol brukes til både behandling av anfall og som forebyggende behandling. Astmaopplæring og kontroll av miljøfaktorer er felles for alle trinn.

Behandling bør vanligvis startes opp på trinn to eller på trinn tre (dersom barnet har mye symptomer). Dersom et trinn ikke gir tilfredsstillende kontroll, bør behandlingen flyttes til neste trinn, inntil kontroll er oppnådd. Nedtrapping bør ikke vurderes før det har gått minst tre måneder med god symptomkontroll på et trinn. Det finnes forskjellige doseringsanbefalinger, medikamentkombinasjoner og alternativer, som legen kan velge mellom.

Fra og med trinn fire blir astmabehandlingen mer krevende. Legen har noen foretrukne og alternative behandlingsmuligheter, og generelt anbefales det henvisning til spesialist nå. Legen kan vurdere henvisning til spesialist på et tidligere tidspunkt også.

God symptomkontroll betyr at barnet sjelden har astmasymptomer på dagtid, ingen søvnforstyrrelser/oppvåkning på grunn av astmasymptomer, sjeldent har behov for anfallsmedisin og ingen begrensninger i fysisk aktivitet, sammenliknet med barn uten astma på samme alder. Spør gjerne legen dersom du er usikker.

Ved luftveisinfeksjon (for eksempel forkjølelse) eller ved astmaforverring av annen årsak kan det være behov for akuttbehandling i en begrenset periode. Denne kan bestå av en kur med kortikosteroider i tablettform, for eksempel (se over), Barnet bør da fortsette med sin vanlige anfalls- og vedlikeholdsbehandling. 

Akutte, alvorlige astmaanfall hos barn

Av og til vil personer med astma kunne få alvorlige astmaanfall som krever akutt behandling og eventuelt sykehusinnleggelse. Ved å oppnå god symptomkontroll med riktig vedlikeholdsbehandling kan risikoen for alvorlige astmaanfall reduseres. 

Video