Gallesyreindusert diaré

Hva er gallesyreindusert diaré?

Gallesyrer dannes i leveren og spiller en viktig rolle i fordøyelsen, spesielt ved opptak av fett som tilføres gjennom maten. Gallesyrene lagres midlertidig i galleblæren og skilles ut til tynntarmen etter behov. Når gallesyrene har oppfylt sin funksjon, blir de normalt nesten fullstendig tatt opp igjen i den siste delen av tynntarmen (terminale ileum) og kan dermed resirkuleres av leveren. Bare en liten del av gallesyrene fortsetter ned i tykktarmen og skilles ut med avføringen.

Gallesyreindusert diaré er kronisk diaré (mer enn tre daglige tømninger av løs avføring i mer enn 4 uker) som skyldes en uvanlig høy utskillelse av gallesyrer via tykktarmen. I mange tilfeller er årsaken nedsatt reopptak av gallesyrer i tynntarmen, såkalt gallesyremalabsorpsjon. Når leveren er i stand til å kompensere for tapet ved å produsere økt mengde av gallesyrer, medfører dette vandig diaré. Dersom leveren ikke lenger er i stand til å kompensere, vil vedkommende ha fettdiaré. I en del tilfeller skyldes gallesyreindusert diaré overproduksjon av gallesyrer i leveren.  

Årsaker

Det finnes fire ulike typer gallesyreindusert diaré, hver med ulike bakenforliggende årsaker:

Type I

Dette skyldes nedsatt reopptak av gallesyrer på grunn av sykdommer i tynntarmen (f.eks. cøliaki, Crohns sykdom) eller etter kirurgisk fjerning av terminale ileum.

Type II

Type II skyldes ikke en sykelig forandring i tynntarmen og omtales derfor også som idiopatisk ("uten kjent årsak"). Årsaken ser ut til å være en overproduksjon av gallesyrer i leveren, selv om mekanismen bak dette ikke er endelig avklart.

Type III

Type III oppstår som følge av sykdom i galleblæren eller bukspyttkjertelen, f.eks. etter fjerning av galleblæren eller som ledd i kronisk bukspyttkjertelbetennelse.

Type IV

Dette er et resultat av overdreven produksjon av gallesyrer uten en klar årsak til nedsatt reopptak av gallesyrer i mage-tarmkanalen. Bland mulige årsaker er kronisk forhøyede triglyseridverdier i blodet (triglyserider er en del av blodets fettstoffer) eller behandling med legemiddelet metformin (mot diabetes).

Spesiell form

En spesiell form for gallesyreindusert diaré oppstår når bakterier bryter ned gallesyrene som ledd i en bakteriell overvekst i tynntarmen, slik at de ikke lenger kan oppfylle sin funksjon.

Symptomer

Gallesyreindusert diaré fører vanligvis til kronisk, vandig diaré, som ledsages av hyppige avføringer og et presserende behov for avføring (noen ganger om natten). Magesmerter kan også forekomme.

Hvis leveren ikke lenger klarer å kompensere for tapet av gallesyrer, kan ikke fettet i tarmen tas opp og skilles ut ufordøyd med avføringen. Resultatet er fettdiaré (steatoré), som kan gi en spesielt ubehagelig lukt.

Forekomst

Man regner med at ca. 1 % av befolkningen kan være rammet av gallesyreindusert diaré. Mellom cirka én og tre av ti pasienter med kronisk diaré lider av idiopatisk gallesyretapssyndrom (type II). Hos opptil hver tredje person med irritabel tarm syndrom som har langvarig diaré, skyldes dette helt eller delvis gallesyreindusert diaré. 

Diagnosen

Siden de typiske symptomene på gallesyreindusert diaré også kan forekomme som en del av andre sykdommer i fordøyelsessystemet (f.eks. irritabel tarm syndrom, mage-tarminfeksjoner, kronisk inflammatorisk tarmsykdom, pankreatitt), er det første trinnet å utrede bredt, det vil si vurdere en rekke forskjellige årsaker til langvarig diaré. På fastlegekontoret foretas det vanligvis først en fysisk undersøkelse. Blod og avføring kan også sendes til et laboratorium for undersøkelse. 

Pasienter med kronisk diaré har ofte behov for henvisning til videre utredning i spesialisthelsetjensten. Der kan legene utføre ytterligere undersøkelser, for eksempel en koloskopi eller eventuelt den såkalte SeHCAT-testen. Ved testen får pasienten radioaktivt merkede gallesyrer i kapselform, som oppfører seg som normale gallesyrer i kroppen. Et spesialkamera som måler strålingen fra de merkede gallesyrene, brukes deretter for å avgjøre om og i hvilken grad gallesyrene resirkuleres hos pasienten og hvor mye som skilles ut via tykktarmen. SeHCAT-testen er spesielt nyttig for å fastslå om det foreligger gallesyreindusert diaré eller ikke.

Behandling

Viktige behandlingsmål er å redusere avføringsfrekvensen og forbedre livskvaliteten. For å oppnå dette er det avgjørende å behandle den utløsende sykdommen når det er mulig. Begrensning av fettinnhold i kosten til mindre enn 20% av det daglige kaloriinntaket er en del av egenbehandlingen.

Ved hovedsakelig vannholdig diaré som følge av for mye frie gallesyrer i tykktarmen kan det brukes et legemiddel som binder frie gallesyrer i avføringen (kolestyramin). Dette kan føre til en lindring av den vannholdige diaréen. Hvis det forekommer fettholdig avføring som en del av sykdommen, bør kolestyramin ikke brukes, da dette kan forverre fettdiaré. 

Ettersom SeHCAT-testen, som gir en sikker diagnose, er relativt komplisert og ikke er tilgjengelig overalt, kan det i noen tilfeller være hensiktsmessig å starte behandling før diagnosen er bekreftet.

Prognose

Hos rundt halvparten av pasientene kan behandling med et kolestyramin lindre plagene. Utsikt til bedring er ellers avhengig av den utløsende sykdommen. Hvis den kan behandles, er prognosen god.

En mulig komplikasjon ved gallesyreindusert diaré er dannelse av kolesterolstein i galleblæren. Gallesyrene er ansvarlige for oppløseligheten av kolesterolet som finnes i galleblæren. Hvis det er mangel på gallesyrer i galleblæren (f.eks. ved nedsatt reopptak), danner de enkelte kolesterolmolekylene krystaller, som over tid kan utvikle seg til større steiner. De kan bli farlige hvis de vandrer inn i galleblærens utførselsgang og blokkerer den (se også gallesteinsykdom).

Vedvarende tap av gallesyrer kan også føre til dannelse av steiner i nyrene av type oksalatsteiner. Oksalsyre finnes i mange plantebaserte næringsmidler og skilles ut gjennom nyrene via urinen. Syren tas opp i blodet i økende grad på grunn av et høyt fettinnhold i avføringen og dermed er nyrene eksponert for større mengder av dette stoffet enn hos personer med normal fordøyelse. Nyrestein kan blokkere urinveiene og forårsake smertefull nyrekolikk.