Brudd i øvre del av overarmen

Overarmsbrudd

Brudd i øvre del av overarmsbeinet

Et brudd i øvre del (proksimale) av overarmen (humerus) oppleves som et brudd i skulderen.  Legene skiller mellom fire undertyper avhengig av hvor bruddet er:

• I leddet - en bruddtype som kan gi nedsatt blodtilførsel til den avbrekte beindelen, og dermed risiko for at denne biten vil smuldre vekk (avaskulær nekrose)
• I tuberkulum minor (fortil)
• I tuberkulum majus (på utsiden)
• I collum chirurgicum

Bruddene inndeles også etter bruddmønstre, det vil si hvor mange biter (fragmenter) som foreligger. Store og viktige blodårer og nerver passerer langs med beinet i dette området. Når et brudd oppstår, kan beinsplintene skjære seg inn i disse strukturene og skade blodårer og nerver.

Brudd i øvre del av overarmen er en bruddtype som særlig rammer den eldre delen av befolkningen, og som øker i forekomst parallelt med økningen i antall eldre i samfunnet. Bruddtypen utgjør cirka 5 prosent av alle brudd. Særlig eldre mennesker med beinskjørhet er utsatte for denne typen overarmsbrudd. Kvinner rammes hyppigere enn menn.

Diagnosen

Brudd i øvre del av overarmen oppstår nesten alltid i forbindelse med fall på utstrakt arm. Noen ganger oppstår bruddet i forbindelse med at skulderen kommer ut av ledd (brudd i tuberkulum majus). Skaden fører umiddelbart til skuldersmerter, hevelse og nedsatt evne til å bruke armen.

Ved legeundersøkelsen har den skadete smerter, hevelse og bloduttredelse i skulderen/øvre del av overarmen. Som regel oppstår en betydelig bloduttredelse i løpet av 24-48 timer. Legen kan ofte kjenne at det "knitrer" i bruddspalten. En viktig oppgave for legen er å bedømme om bruddet er stabilt. Legen må også undersøke om det er tegn til skader på nerver og blodårer.

Røntgenbilder bekrefter diagnosen. I noen tilfeller tas det CT. MR har ingen plass i diagnostikk og vurdering av brudd i øvre del av overarmen.

Behandlingen

Målet med behandlingen er å oppnå tilheling av bruddet med maksimal gjenvinning av funksjon i arm og skulder. 

Mindre enn 1 av 5 pasienter behandles operativt i Norge i dag. Med dagens kunnskapsgrunnlag er det ikke dokumentert at operativ behandling gir bedre sluttresultat enn ikke-operativ rehabilitering. For øvrig er det stor variasjon i håndteringen av brudd i denne regionen avhengig av bruddtype, pasientens alder og aktivitetsnivå.

De fleste bruddene står i god stilling, er stabile og krever ingen annen behandling enn støtte, f.eks. med en slynge. Disse pasientene kan tidlig starte opp med rehabilitering.

Brudd i collum chirurgicum

Brudd som står i god stilling eller har mindre feilstillinger behandles konservativt. Det samme gjelder brudd hos eldre (over 65-70 år), selv om det foreligger større grad av feilstilling. Brudd med feilstillinger over et visst antall grader, ustabile brudd og komplekse brudd med flere deler, vil vanligvis bli operert. Hos yngre tolereres ofte mindre feilstilling fordi man tilstreber å gjenopprette anatomi.

Konservativ behandling av stabile brudd består av en kort smertelindrende immobilisering med en enkel armslynge, og opptrening kan starte etter et par dager. Ustabile brudd bør immobiliseres i 2 uker.

Ved operasjon blir det vanligvis laget et langsgående snitt i huden på overarmen for å komme inn til det knekte overarmsbeinet. Beinet legges på plass i riktig stilling og stillingen sikres ved at en metallplate skrus fast med skruer. Deretter sys huden igjen og operasjonssåret dekkes med bandasje. 

Brudd i tuberkulum majus

Hvis bruddendene står godt på plass, velger man konservativ behandling. Hos eldre (over 65-70 år) kan brudd med større feilstilling behandles på samme måte. Er bruddendene mer enn 5-10 mm fra hverandre, vurderes operasjon. Hos yngre pasienter har man en lav terskel for operasjon, fordi de ellers kan få problemer med å løfte armen ut til siden (innskrenket abduksjon) etter tilheling.

Konservativ behandling innebærer bruk av en myk armslynge eller fatle som smertelindring de første dagene. Øvelser med små bevegelsesutslag kan starte tidlig. Først forsiktig pendling med armen, deretter gradvis større utslag på bevegelsene.

Ved operasjon festes tuberkulum majus til overarmsbeinet med en skrue. En annen mulighet er å feste bruddet med en plate over bruddstedet.

Andre brudd

Brudd i tuberkulum minor opereres etter individuell vurdering. En vanlig operasjonsmetode ved disse bruddene er å feste tuberkelen til overarmsbeinet med en skrue. Ukompliserte brudd i den delen av overarmshodet som kalles collum anatomicum, kan behandles konservativt dersom bruddet står i god posisjon.  Imidlertid er brudd i dette området de mest kompliserte. Dette har sammenheng med at denne bruddtypen kan gi nedsatt blodtilførsel til den avbrekte beindelen, og dermed risiko for at denne biten vil smuldre vekk (avaskulær nekrose). Dersom prognosen for overarmshodet er dårlig, med høy risiko for avaskulær nekrose, velges ofte en skulderprotese heller enn plate og skruer over bruddstedet.

Rehabilitering

Det er avgjørende med veiledet fysioterapi og en god evne til å utføre egenøvelsesprogram regelmessig for å oppnå et vellykket sluttresultat. 

For stabile brudd i god stilling kan gjenopptrening av skulderleddet ofte begrense seg til 8–12 uker, mens tidsrammen for alle feilstilte og ustabile brudd er 6–12 måneder.

Tidspunkt for mobilisering er avhengig av om man er operert eller ikke, og hvorvidt bruddet er stabilt eller ikke. Vanligvis kan opptrening av ikke-opererte, stabile brudd starte etter en kort smertelindrende immobilisering med en armslynge, gjerne etter et par dager. Ustabile brudd trenger lenger immobilisering, ofte 2 uker. For de som opereres kan egentrening og oppfølging hos fysioterapeut vanligvis starte snarest mulig etter operasjon, men med begrensinger som avhenger av operasjonstype. Helsepersonell på sykehuset gir grundig og tilpasset informasjon om dette.

Komplikasjoner

Skader på nervus axillaris og nervesenteret i skulderen (plexus brachialis) forekommer. Risikoen er økt hos eldre pasienter, ved større feilstillinger i bruddet, stumpe skader med ledsagende blodansamling og ved mislykket operasjon.

Pulsåren arteria axillaris kan skades. Særlig skjer det ved større feilstillinger i bruddet, stumpe skader med blodansamling og der bein eller ytre gjenstander skjærer seg gjennom vevet.

På lengre sikt kan skaden føre til at skulderleddet stivner, noe som understreker behovet for fysioterapi. Tap av beinvev (avaskulær nekrose) gir smerte og stivhet i skulderen og kan nødvendiggjøre innsetting av kunstig skulderledd.

Prognose

Den avhenger av bruddmønstre, grad av feilstilling, alder og hvor vellykket opptreningen etter bruddet er. 4 av 5 brudd er lite feilstilte og har derfor rimelig god prognose, særlig hos yngre. Normal skulderfunksjon etter skaden oppnås ikke hos alle. Sluttfunksjonen avhenger av regelmessige egenøvelser og veiledet fysioterapi over mange uker, ofte flere måneder, noe som krever en motivert pasient. Erfaringen tilsier at dersom man ikke utfører egenøvelsene regelmessig vil dette ofte resultere i en stiv og iblant smertefull skulder. Komplikasjoner kan forverre prognosen.