NHI spør eksperten: Lavt stoffskifte

Hva er årsaken til lavt stoffskifte?

- Den vanligste årsaken er autoimmun tyroiditt, som ofte utvikler seg over tid og etterhvert leder til lavt stoffskifte. Positivt anti-TPO antistoff er første tegn på sykdommen. Da er man i fin form. Etterhvert klarer ikke skjoldkjertelen å lage like mye stoffskiftehormon, og TSH begynner å stige. (TSH er et hormon som utskilles fra hypofysen og som regulerer produksjonen av hormon (tyroksin, T3 og T4) i skjoldkjertelen.) Tilstanden kalles da subklinisk eller mild hypotyreose. Har man også symptomer på hypotyreose, anbefaler man i dag å starte behandling, selv om stoffskifteverdiene (T4 og T3) er normale. De siste årene har legene sett viktigheten av å starte behandling med tyroksin før stoffskiftet er blitt lavt.

Andre årsaker er skadet tyreoidea enten på grunn av operasjon i kjertelen eller behandling med radioaktivt jod for høyt stoffskifte. Pasientene må raskt få tyroksin i rett dose før stoffskiftet blir lavt. Strålebehandling mot nakke- og skulderområdet for lymfom eller brystkreft kan lede til hypotyreose. Disse pasientene bør følge stoffskiftet sitt over tid.

Jodmangel leder til lavt stoffskifte. Mild jodmangel forekommer også i Norge. Skjoldkjertelen er normal, men man får i seg for lite jod til produksjon av tyroksin og stoffskiftet blir lavt. Mest utsatt er de som ikke bruker melkeprodukter, og gravide og ammende kvinner, som har høyere jodbehov enn ellers. Disse personene kan ha litt for lavt stoffskifte i årevis. Behovet for jod kan dekkes med vitamintablett som inneholder 150 ug jod. Jodtilskudd over 500ug (0,5g) per dag kan være skadelig for kjertelen.

Alle nyfødte barn i Norge screenes med TSH måling like etter fødselen. Barn med medfødt hypotyreose vil fanges opp med denne prøven. Barna har hatt normalt stoffskifte i mors liv på grunn av morens tyroideaproduksjon. Når barnet er født synker verdiene raskt og TSH stiger. Ved nyfødtscreeningen blir barna fanget opp og får behandling umiddelbart. Dette fordi tyroksin er helt avgjørende for hjerneutviklingen hos spedbarn, sier Ingrid Norheim. Hun er seksjonsoverlege ved Tyroideaseksjonen ved Oslo Universitetssykehus, har tidligere vært medlem av Thyroideaforbundets faglige råd, og hun mottok i 2004 Thyraprisen. Thyraprisen tildeles personer som med uegennyttig aktivitet har bidratt til å fremme forskning, formidling av kunnskap og informasjon relatert til sykdommen, og til bedre forståelse av sykdommen.

Diagnosen må være riktig

Norheim tror ikke det er så vanlig i dag å gå i flere år uten å få stilt diagnosen.

- Leger i dag er mye flinkere og mer oppmerksomme på hypotyreose enn de var for få år siden. HUNT3-studien som så på tall fra 2006 til 2008 viste at antallet personer med subklinisk hypotyreose er halvert sammenlignet med HUNT2. Dette er fordi man nå er mer oppmerksom på den begynnende hypotyreoseutviklingen. Det tas oftere prøver og behandling med tyroksin startes tidligere enn før. Hypofysen er termostaten i kroppen som regulerer produksjonen av tyroksin i skjoldkjertelen. En normal hypofyse er følsom for små variasjoner i blodet. Litt for lav tyroksinproduksjon i kjertelen fører til at TSH stiger. Ved litt for mye tyroksin i blodet på grunn av for høy dose tyroksin eller for mye tyroksin fra kjertelen, blir TSH lav. Høye antistoffer mot skjoldkjertelen tyder på Autoimmun tyreoiditt. Det er viktig at man har rett diagnose når man starter behandling med tyroksin, ettersom behandlingen oftest vil vare livet ut. Dette er grunnen til at mange leger ønsker å følge pasienten litt over tid før behandlingen startes, dersom verdiene ligger i grenseområdet. Dersom pasienten har manifest hypotyreose, med høy TSH og lav FT4, bør man straks starte med tyroksin. Personer som har fått strålebehandling mot halsen (tyroidea) på grunn av brystkreft, lymfom, eller behandling for høyt stoffskifte skal ha behandling straks TSH stiger, og det blir livslang behandling. Om man er i tvil om diagnosen, kan det gjøres ultralyd av skjoldkjertelen. Det man ser etter da er karakteristiske ekkomønster som er forenelig med autoimmun tyroiditt, eller man kan ta celleprøve og finne betennelsesceller som kan bekrefte diagnosen, sier Norheim.

Ser sjelden personer med svært lavt stoffskifte

- Kan man ha lavt stoffskifte uten at dette slår ut på prøver?

- Jeg tror det er svært sjelden man har sykdom i skjoldkjertelen uten å finne tegn til dette i blodprøver. På laboratoriesiden har det vært en positiv utvikling de siste årene. Vi har bedre og bedre tester og får mer nøyaktige prøvesvar for TSH, FT4, FT3 og antistoff. Den gang jeg jobbet i Sverige på 80-tallet, var øvre normalgrense for TSH over 8,5, sammenlignet med 3,6mIE/L i dag. Dette har gjort at vi finner flere pasienter i dag med mild og begynnende hypotyreose. Personer med mild jodmangel kan ha normale blodprøver. Tyreoideaverdiene kan ha gått nedover innenfor normalområdet, uten at man finner unormale prøver. Disse personene bør få nok jod i kostholdet, i stedet for å starte livslang tyroksinbehandling. Personer i rekonvalesentfasen etter alvorlig sykdom, eller ved langvarig faste (anoreksi - slanking) kan få lett TSH-stigning. Dette er normal stimulering fra hypofysen, for å få opp forbrenningen igjen. Verdiene vil normaliseres raskt. Symptomer på lavt stoffskifte kan være svært varierte, og komme fra alle organsystem. Derfor tar leger tyroideaprøver nå på vid indikasjon. Man bør ikke starte tyroksinbehandling bare på pasientens symptomer, men ha støtte for diagnosen i laboratorieprøver. Det er mye i livet som kan gi lignende symptomer som det man har ved lavt stoffskifte, blant annet andre sykdommer. Det er viktig å finne rett årsak til symptomene. Starter man tyroksin uten diagnose, bare på symptomer, og venter 6-12 måneder på effekt av behandlingen, kan det gå for lang tid. Hvis pasienten da har en annen sykdom som ikke blir oppdaget, eller problem som bør tas tak i, kan det få alvorlige følger. Kvinner som nylig har født, kan få postpartum tyreoiditt, med hurtig fall i stoffskiftet og behov for rask start med tyroksin. De fleste leger er oppmerksomme på at dette kan skje. Eldre mennesker som sjelden går til lege, eller som på en eller annen måte kommer ut av tyroksinmedisineringen sin, kan også få veldig lavt stoffskifte før det fanges opp. Dette skjer sjelden i Norge i dag, sier Norheim.

Les også vår pasientinformasjon om lavt stoffskifte, hypotyreose

Mye å passe på

Mange skriver at de ikke føler seg bra, selv om de får medisiner og behandling for sykdommen. Hva kan være årsaken til dette?

- Det første spørsmålet som melder seg: Er det rett diagnose? Du kommer aldri til mål dersom du har fått feil diagnose. Neste spørsmål: Er det rett tyroksindose? Dosen er individuell. Vi pleier å anbefale at behandlingen trappes opp og finjusteres, til man finner den dosen som passer best til personen. Man bør ikke dosere så høyt at hypofysereguleringen slås ut og TSH blir lav. Jeg pleier å si til mine pasienter at TSH gjerne får ligge rundt 1.0 mIE/L. Da har man bevart styringssystemet i kroppen. Fritt T4 bør ligge i øvre del av normalområdet. Dersom pasienten likevel føler seg sliten, kan man prøve å høyne dosen litt, og likevel få verdier som ikke ligger for høyt. Dosejusteringer bør ikke overstige 10 prosent. Kontrollprøve bør tas etter seks uker. Dersom man har symptomer på for høy dose tyroksin - hjertebank og uro, eller TSH ligger for lavt, bør dosen senkes, men heller ikke her for mye om gangen. Mange faktorer i dagliglivet påvirker dosen. Man regner at ca. 80 prosent av medisin blir tatt opp i tarmen. Hos noen kan opptaket variere mye, for eksempel om man har problemer med tynntarmen - diarè, stressmage, glutenallergi, melkeintoleranse eller annet man reagerer på. Medisinen bør helst tas på tom mage og til samme tid hver dag, helst tidlig på dagen. Glemt tablett bør tas igjen. Glemmer man ofte, vil stoffskiftet variere mye og man vil føle seg dårligere. Mye stress i hverdagen, personlige problemer, misbruk og depresjon kan lett føre til at man mister litt kontroll på medisinen sin. Begynner du med andre medisiner, må du ofte høyne dosen. Vi vet at epilepsimedisin og antipsykotika gjør at tyroksin brytes fortere ned i kroppen. Allergimedisin, betablokkere, P-piller, østrogen og syreblokkere påvirker også dosen. Dersom man starter med en medisin man skal bruke over tid, bør tyroideaprøvene kontrolleres etter to måneder, og dosen justeres. Det er mange medisiner og kosttilskudd som kan påvirke tyroksindosen, sier Norheim.

En person med lavt stoffskifte må være bevisst og passe godt på selv. I tillegg til alt som kan virke inn på selve medisineringen, bør man sørge for at blodprøve før legetimen er tatt rett og i god tid, så prøvesvarene er klare til timen. Kontrollprøven bør tas til samme tid hver gang, gjerne på morgenen, før dagens tyroksindose. Det er da lettere å vurdere prøvesvarene i relasjon til dosen. Noen ganger tar man kanskje flere glemte tabletter like før blodprøven, for å "rette opp". Det vil gi feil resultat. Kanskje man bør ha bestilt time spesielt for å snakke om behandlingen av lavt stoffskifte med legen sin. Du bør selv følge med på verdiene dine, og huske at TSH er den viktigste kontrollprøven, sier Norheim.

Feildosering kan gi høyt stoffskifte

- Hva er T3 behandling?

-FT3 kan gis enten som kombinasjonsbehandling med tyroksin eller som tyroideaekstrakt fra svin. T3 er det aktive stoffskiftehormonet og dannes i alle kroppens celler fra T4. Omdanningen er forskjellig mellom individer, og noen som behandles med tyroksin vil kunne ha for lite T3. Det er gjort en rekke studier med tyroksin og T3 i kombinasjon, uten at man har funnet bedre effekt med T3 i tillegg. Enkelte kan likevel ha nytte av tillegg med litt T3. Internasjonale retningslinjer for kombinasjonsbehandling (T4+T3) foreligger, og man kan prøve behandling hos pasienter som har mye symptomer til tross for optimal tyroksin. T4 og T3 bør da gis i doseforhold 13-20:1, som tilsvarer det vi har i vår egen tyroidea. I praksis må tyroksindosen senkes 15-20 prosent, og en liten dose Liotyronin (5-10 ug/d) gis i tillegg. Vanligste tyroideaekstrakt fra svin er Armour thyroid eller Thyroid Erfa. Begge er uregistrerte i Norge. Derfor må legen søke for pasienten via Statens Legemiddelverk. Det finnes for få studier på medikamentene til å kunne anbefale eller registrere dem i Norge. Armour 60 mg inneholder 38ug T4 og 9 ug T3, som gir forhold mellom T4 og T3 på 4:1. Det er en høy T3 mengde og medfører derfor stor fare for bivirkninger. For å unngå bivirkninger, bør det gis lavere dose og kombineres med tyroksin, så forholdet mellom T4 og T3 blir mer likt det vi har hos mennesket, sier Norheim.

- Hvorfor er det vanskelig å få prøve andre medisiner enn Levaxin?

- Nå har det kommet internasjonale retningslinjer for kombinasjonsbehandling med T4 og T3. Metaanalyser får ikke frem at dette gir bedre effekt enn den man får ved å behandle med bare T4. Det kan likevel hende at det hjelper enkeltpasienter. Jeg kjenner til mange pasienter som har nytte av en liten dose T3 kombinert med tyroksin. Det er ingenting i veien for at pasienten kan prøve det. Det er imidlertid ingen dokumentert effekt, og derfor sitter det nok dypt hos legene å generelt gå over til den behandlingen. Man kan likevel la pasienten prøve, dersom det er et sterkt ønske om det. Det er også altfor dårlig dokumentasjon om effekten av Armour eller Erfa-ekstrakt. Mange pasienter velger selv å bruke disse medisinene og betale det de koster. Mange har betydelige bivirkninger på grunn av for høye doser. Man bør få hjelp av en klok lege til å finne rett dose og unngå selvmedisinering. Det er ikke bra å gå med langvarig høyt stoffskifte, sier Norheim.

Noen ganger tenker vi kanskje for snevert

Stemmer det at noen ikke tåler Levaxin?

-Noen kan få for kraftig effekt ved oppstart av behandlingen og bli dårlig av det. Da må dosen senkes. Pasienter med andre sykdommer, som binyresvikt, kan bli dårlige, men da er det kortisolmangel som er årsaken. Behandles de for dette først, vil de tåle tyroksin. Noen har laktoseintoleranse, og kan reagere på laktose i tabletten. Noen kan ha svært varierende inntak av tabletten, og dermed store svingninger i blodet, fra uke til uke. De vil kunne føle at de ikke tåler tyroksin, men kanskje problemet er mer helheten rundt pasienten - sosiale problemer, misbruk, depresjon. Det har overrasket meg iblant hvor sneversynt jeg har vært, etter langvarig å ha forsøkt å dosere tyroksin, så forteller pasienten meg at hun nå vil ta imot hjelp for alkoholproblemet sitt. Eller en annen pasient som fortalte meg at nå hadde hun det bra, fordi datteren hadde sluttet med narkotika, sier Norheim.

Forskjeller på de ulike medisinene

Hvilke forskjeller er det på de ulike medisinene? Noen skriver at Levaxin inneholder kun et hormon, mens andre medisiner inneholder fire?

- Levaxin og Euthyrox (tyroksin) er bare T4. Dette omdannes i alle kroppens celler til T3. Liotyronin er bare T3 - det aktive hormonet. Armour og Erfa Thyroid er ekstrakt fra tyroideakjertel hos svin, og inneholder T4, T3, og en rekke nedbrytningsprodukter det ikke finnes dokumentert nytte av. Også hos mennesket har vi nedbrytningsprodukter i blodet fra våre egne tyreoideahormoner. Vi bruker ikke å måle disse, sier Norheim.

- Hvilke bivirkninger er det man er engstelige for ved bruk av T3 ekstrakt fra svin?

- Ved kontroll hos hypotyreosepasienter anbefales TSH mellom 0,5 - 1,5 (2.0) mIE/L og FT4 og FT3 i øvre del av normalområdet. Dette gjelder også hos de som bruker tyreoideaekstrakt eller tillegg med T3 (Liotyronin). Dersom kontrollverdiene ligger innenfor normalområdene, trenger man ikke å bekymre seg for bivirkninger. Imidlertid vil de fleste som bruker ekstrakt få lav/ikke målbar TSH, som signal på at de er i risiko for bivirkniger. Alvorlige bivirkninger rammer spesielt hjertet - flimmer og rytmeproblem, hjertesvikt og angina. Eldre personer har større risiko for dette enn yngre. Andre bivirkninger er angst, sinne (kort lunte), søvnproblemer, høyt blodtrykk, hodepine, stress, svette og skjelvinger. Alkoholintoleranse er vanlig. Høyt stoffskifte over tid kan gi forkortet livslengde. Derfor anbefales ikke å selvmedisinere med Armour eller Liotyronin. Behandlingsdosene bør justeres i samråd med lege som også må følge med på blodprøvene, sier Norheim.

Ønsker det beste

- Ser man på kommentarfeltene under pasientinformasjonene om lavt stoffskifte på NHI.no, er det ingen tvil om at det er mange som føler seg misforstått eller opplever at de får behandling som ikke fungerer. Hvorfor er behandling av lavt stoffskifte et så betent område?

- Det har vært store diskusjoner rundt disse temaene i flere år. Tidligere har nok mange blitt forsømt, og fått vente før de fikk diagnose og behandling for lavt stoffskifte. Mye har bedret seg de siste årene både på diagnostikksiden og med det å starte behandling mye tidligere enn før. Behandling med T3 i kombinasjon med tyroksin og behandling med tyroideaekstrakt er tillatt og kan gi god kontroll av hypotyreosen. Risiko for overdosering er imidlertid stor. Dersom pasienten har fått tyroideaekstrakt fra en annen lege eller har kjøpt det i utlandet, er det ikke så lett for fastlegen å skulle overta ansvaret for behandlingen. Imidlertid bør nok pasientens lege sette seg inn i behandlingen pasienten bruker, for å kunne gi god veiledning om dose og bivirkninger. Det er også viktig at behandlingen blir avsluttet om pasienten ikke føler seg bedre enn på bare tyroksin. Mange pasienter som har følt seg misforstått, har kanskje gamle saker de drar med seg, eller de har kanskje gått på feil dose medisiner, eller har hatt en uklar diagnose helt fra start. Jeg tror man bør forsøke å legge vekk gammel misnøye. Legene i dag er stort sett flinke og ønsker det beste for pasientene sine, sier Norheim.