Aktiv tuberkulose

Historisk

Tuberkulose har plaget menneskeheten i tusener av år. Tegn på tuberkuløse skader er blitt funnet blant egyptiske mumier og i bein som kan dateres tilbake minst 5000 år. På tross av fremskritt i behandlingen er tuberkulose i dag en verdensomspennende pandemi, påskyndet av spredningen av hiv/aids, manglende helsetjenester og utvikling av tuberkelbakterier som er motstandsdyktige (resistente) mot medikamenter som brukes i behandlingen av tuberkulose.

Tuberkulosebakteriene ble første gang påvist i 1882. En diagnostisk test, tuberkulinprøve eller Pirquetprøve, ble utviklet noe senere. BCG-vaksine kom i 1920-årene. Fram til 1950 var tuberkulose en folkesykdom i Norge. Sykdommen gikk tilbake med økende levestandard, vaksinering og nye medisiner. Fra 1947 og til 2010 var BCG-vaksinen en del av barnevaksinasjonsprogrammet for alle. BCG er fortsatt en del av barnevaksinasjonsprogrammet, men kun for utsatte grupper.

Innkapslede bakterier ()

I lungene vil spesielle celler (mastceller) forsøke å ødelegge bakteriene. Dersom dette ikke lykkes vil noen utvikle sykdom (tuberkulose), men for de aller fleste vil immunsystemet kapsle inn bakterien og holde den i sjakk på den måten. 90% som får bakterien innkapslet utvikler aldri sykdommen tuberkulose, men hos noen bryter bakterien ut fra kapselen og forårsaker sykdom. Som regel vil dette skje i løpet av ett år eller to år, men det kan også skje mange tiår senere.

Det å ha et svekket immunsystem øker risikoen for både å bli smittet, og for at latent smitte skal gå over til aktiv sykdom.

Faktorer som svekker immunsystemet

• Det å ha en sykdom som reduserer immuniteten (f.eks. hiv/aids, kreft, diabetes)
• Medikamentell behandling kan redusere kroppens evne til å beskytte seg selv (f.eks. cellegiftbehandling, giktmedisiner/DMARDs)
• Høy alder og skrøpelighet
• Skadelig alkohol- eller narkotikabruk
• Svangerskap? Det er usikkert om sannsynligheten for å vekke latent tuberkulose / nysmitte er større, men gruppen bør voktes godt

Barn

Barn reagerer ofte ikke på tuberkulose på samme måte som voksne - dette gjelder særlig de minste barna. Typiske tegn kan være generell vantrivsel, redusert appetitt med vekttap, nattsvette, diaré, oppkast, hovne lymfeknuter og forstørret lever og/eller milt. Noen utvikler langvarig hoste og feber av ukjent årsak, men særlig barn over ett år mangler ofte symptomer i tidlig fase.

Barn har også størst risiko for at sykdommen utvikler seg unormalt fort og blir alvorlig. Barn under to år har størst risiko for at tuberkulose forårsaker hjernehinnebetennelse eller at infeksjonen rammer mange organ.

Hvem testes?

Tuberkulose er en vanskelig diagnose å stille. Derfor er det viktig med kontroller av de som har høyest risiko for smitte, og smittesporing rundt de som har fått påvist aktiv sykdom. Alle flyktninger og asylsøkere, og andre personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (som skal være i Norge i over 3 måneder), har plikt til tuberkuloseundersøkelse. Kontakter til personer med smittsom lungetuberkulose skal testes.

Norskfødte sjekkes sjelden med mindre det er mistanke om smitte. Har man bodd mer enn 3 måneder i et land med mye smitte de siste tre år krever enkelte yrker at man må testes før arbeidsforhold startes eller gjenopptas (f.eks. om man jobber med pasienter eller barn). Ut over det er det særlig om man har vært på reise til utsatte områder, og utviser symptomer forenelig med tuberkulose i etterkant. Sjansen for å bli smittet innad i Norge er svært liten. 

Hvilke tester er tilgjengelige

Tuberkulinprøve

Fram til 2004 ble Pirquet-prøven benyttet i Norge i et forsøk på å avdekke tuberkulose. Den ble så erstattet av Mantoux-prøven, som er basert på mange av de samme prinsippene. Tuberkulin er proteiner fra døde tuberkulosebakterier. Ved hjelp av en sprøyte injiseres tuberkulin like under hudoverflaten, og man observerer reaksjonen etter noen dager. Styrken på reaksjonen brukes til å bedømme muligheten for smitte og sykdom.  Mange forhold kan påvirke om denne prøven slår ut eller ikke. Fordelen med denne testen er at den ikke krever avansert utstyr. 

IGRA og røntgen

IGRA er en blodprøve som slår ut som følge av tuberkulose. Testen måler ikke selve bakterien direkte, men undersøker om kroppens immunceller (T-celler) gjenkjenner spesifikke proteiner fra tuberkulosebakterien. Den er presis, og fanger opp nesten alle med sykdom. Den er best egnet til å vise de som har latent sykdom, men det kan ta inntil åtte uker fra man er smittet til IGRA blir positiv. Derfor er den ikke egnet til å sile ut de som nettopp er blitt smittet. Når testen benyttes til smittesporing er det derfor nødvendig å gjenta testen etter åtte uker dersom den er negativ ved første kontroll. IGRA vil også slå ut for mennesker som er blitt friske etter å ha hatt tuberkulose, og er også dårlig egnet til å si noe om behandling av tuberkulose er effektiv eller ikke.

Røntgen kan verken stille eller utelukke diagnosen med sikkerhet, men den kan plukke opp de mest smittsomme - de med aktiv lungetuberkulose. Denne gruppen kan smitte andre, og det er viktig å finne disse personene raskt. Røntgen er den raskeste måten å finne mange av disse på.

Rutinetester består vanligvis av IGRA og røntgen (barn under 10 år slipper som regel røntgen)

Mikroskopering, PCR og dyrkning

Disse prøvene er de viktigste med tanke på å stille diagnosen og for å vurdere effekten av behandling. Diagnosen av akutt, aktiv lungetuberkulose stilles ved påvisning av tuberkulosebakterier i oppspytt fra lungene. 

Om oppspytt (ekspektorat), skyllevæske fra lungene eller vevsprøver inneholder tuberkulosebakterier kan disse være mulig å se disse under et mikroskop umiddelbart. Ved lav sykdomsaktivitet vil det være få bakterier, og da kan det være en utfordring å finne dem. 

PCR er en metode å påvise bakterier og virus på som reagerer også ved svært små spor av smitte. Et problem med denne metoden er at den ikke klarer å skille mellom levende og døde bakterier.

Dyrkning er en metode som foregår ved  å gi prøvematerialet, f.eks. oppspytt, best mulige forhold for at bakterien skal trives. Om bakterien finnes i prøvematerialet vil den mangfoldiggjøre seg. Ulempen er at det tar inntil 8 uker før prøven kan vurderes. Denne metoden har ett stort fortrinn - den gir mulighet til å "forske" på bakterien. Man kan utsette bakterien for ulike typer antibiotika. Testen vil da vise hvilke som er mest effektive, og hvilke som ikke fungerer. Dette er særlig viktig da noen tuberkulosebakterier har utviklet resistens - de tåler visse typer antibiotika bedre enn forventet. Det tar ytterligere en uke eller to fra man har et dyrkningsresultat, til man vet noe om egenskapene til bakteriene.

Alle de ulike prøvene har styrker og svakheter, og summen av informasjon fra flere av disse undersøkelsene er ofte nødvendig om man skal få et godt innblikk i smittestatusen ved tuberkulose.

Diagnostikk hos barn og gravide

Å stille diagnosen tuberkulose hos barn er vanskeligere enn hos voksne. De har ofte mindre typiske symptomer og tegn på sykdommen, men de kan bli alvorlig syke. Det kan også være vanskeligere å få barn til å hoste opp spytt som kan brukes til  dyrkning. Dersom det er mistanke om tuberkulosesykdom eller nylig smitte, henvises de minste barna straks til spesialisthelsetjenesten for utredning med blodprøve og ev. lungerøntgen.

Svangerskap kan være en risikofaktor for smitte og reaktivering av latent infeksjon, og hos gravide fra land med høy forekomst av tuberkulose er ekstra årvåkenhet i svangerskapet nødvendig. IGRA tas som normalt, og lungerøntgen av gravide anses som trygt så lenge undersøkelsen i seg selv er berettiget.

Resistens

Tuberkulose er særlig utsatt for at bakteriene utvikler resistens mot - lærer seg å tåle - antibiotikaen som brukes for å behandle sykdommen.

Behandlingen er langvarig og kan gi betydelige bivirkninger. Disse to faktorene øker risikoen for at behandlingen avsluttes for tidlig. Noen bakterier tåler antibiotikaen bedre enn andre. Avslutter man behandlingen tidlig risikerer man at bakteriene som har tålt behandlingen best er i live fortsatt. Uten behandling kan disse bakteriene blomstre opp igjen, og vil spre sine hardføre egenskaper til neste generasjon. Bakteriene som vokser fram etter ufullstendig behandling tåler gjerne  behandlingen bedre.

I Norge er det svært lav forekomst av resistente tuberkelbasiller, og selv denne pasientgruppen blir som regel helbredet. I verdensdeler med et dårligere helsevesen er resistens et betydelig problem.

For å støtte opp om pasienten som behandles, blir nå behandlingen av aktiv tuberkulose fulgt opp. Behandlingsprinsippet kalles DOT - direkte observert terapi. Det medfører at personell observerer at behandlingen tas som planlagt.

DOT - direkte observert terapi.

Behandlingen varer jo gjerne i et halvt år, og når dosene som gis skal observeres vil dette gjøre behandlingen noe mer krevende. DOT er lovpålagt, og alle som kan spre smitte må behandles ved hjelp av dette prinsippet. Noen opplever det som stigmatiserende, andre opplever det som en støtte.

Observasjonen kan gjøres på ulike måter, og man forsøker å tilpasse denne best mulig. Medisinen kan gis av hjemmesykepleien. Pasienten kan selv oppsøke behandlingssted for å motta behandling.  Video er i mange tilfeller et alternativ - det finnes flere ulike måter å løse observasjonen på. En fordel med observasjonen er at eventuelle bivirkninger blir fanget opp raskt, og man kan gjøre tidlige grep for å redusere eller unngå disse. 

Spesielle behandlingsgrupper

Behandling av pasienter med både tuberkulose og hiv er en utfordring. Hiv-infeksjon fører til svekkelse av immunsystemet, og medfører økt risiko for å bli smittet, og for å få alvorlig forløp av infeksjonen. Hiv-positive har også økt risiko for at latent ("sovende") tubekulose utvikles til aktiv sykdom. I tillegg kan aids- og tuberkulose-medikamentene påvirke hverandre. Behandlingen er komplisert, og styres av leger med erfaring og spesialkompetanse på dette området.

Gravide og ammende kan bruke alle de vanlige antibiotikabehandlingene. Det er farligere for mor og barn å gå med aktiv tuberkulose enn å motta behandling.