Endometriose

Hva er endometriose?

Endometriose er en tilstand der vev av liknende type som slimhinnen i livmoren (endometrium) vokser utenfor livmorhulen. Når vevet befinner seg i livmorens muskellag (myometrium) betegner vi tilstanden som adenomyose eller intern endometriose. Dersom livmorslimhinneliknende vev befinner seg helt utenfor livmoren kaller man tilstanden ekstern endometriose. Ved ekstern endometriose kan man finne slimhinnevevet på innsiden av eggleder eller på eggstokker, bukhinne, tarmer eller urinblæren. En sjelden gang finnes endometriosevev andre steder enn i bekkenet. Endometriosecyster på eggstokkene kalles for endometriomer.

Ved kikkhullsoperasjon ses forandringene gjerne som små blå-røde blemmer eller brune flekker på bukhinnen eller eggstokkene. Forandringene kan variere i størrelse fra få millimeter til appelsinstore. Endometriosecyster (endometriomer) inneholder tykt, gammelt blod, og kalles gjerne "sjokoladecyster". Både cystene og slimhinneflekkene utenfor livmoren påvirkes av hormoner på samme måte som slimhinnen i livmoren, og de vil derfor blø samtidig med blødning fra livmoren under menstruasjonen. 

I mange tilfeller kan endometrieliknende vev forekomme utenfor livmorhulen uten at du får symptomer. Hos rundt én av fem kvinner uten symptomer på endometriose som opereres i buken av andre årsaker, blir slike forandringer funnet. Dette krever ingen behandling.

Mellom seks og ti prosent av kvinner har symptomgivende endometriose. Blant kvinner med barnløshet forekommer endometriose enda hyppigere, hos opptil 50 prosent. Blant de som blir henvist til spesialist på grunn av kroniske bekkensmerter, er det sett at opptil sju av ti har endometriose.

Årsaker til endometriose

Den nøyaktige årsaken til endometriose er ukjent. Det er flere faktorer som spiller inn. Genetiske faktorer, endret immunforsvar, endringer i cellevekst og celledød er blant årsakene som er funnet å kunne medvirke. Arv ser ut til å være av betydning for utviklingen av denne sykdommen. Dersom en mor eller søster har endometriose, er risikoen for at du får det noe økt. 

Det er imidlertid to hovedteorier. Den ene går ut på at endometriose oppstår når bukhinnen noen steder inneholder rester av fostervev som omdannes til livmorslimhinne. Dette kan ha sammenheng med at både bukhinnen og livmorslimhinnen stammer fra samme type fostervev. Dette forklarer hvordan endometriose i ytterst sjeldne tilfeller kan oppstå hos jenter som ennå ikke har fått menstruasjonsblødninger. Andre mener at celler fra livmorslimhinnen løsner ved menstruasjon, føres fra livmoren og ut gjennom egglederne til bukhulen. Blødning fra livmor til bukhulen forekommer hos de fleste kvinner, men bare hos enkelte tillater kroppens immunapparat at slimhinnen får feste og vokser videre på "feil" plass. Det er ukjent hvorfor noen får symptomer og andre ikke.

En forutsetning for utviklingen av endometriose er det kvinnelige kjønnshormonet østrogen. Vi sier at endometriose er en østrogenavhengig betennelsestilstand. Derfor oppstår endometriose vanligvis ikke før puberteten, og forandringene går vanligvis tilbake etter overgangsalderen.

Hva er symptomene?

Dine hormoner påvirker endometriosen på samme måte som de påvirker slimhinnen inne i livmoren. Blodet som dannes i endometriosevev kan imidlertid ikke utstøtes slik som menstruasjonsblod, og samler seg som små blodcyster.

Det vanligste symptomet på endometriose er menstruasjonssmerter. Dette er ofte sterke smerter, og du kan oppleve dårlig effekt av smertestillende tabletter. Det er også vanlig med smerter før menstruasjonen og ved eggløsning. Kroniske smerter kan medføre tretthet, utmattelser, søvnforstyrrelser og endret appetitt.

Andre symptomer kan være:

• Samleiesmerter, typisk er smerter ved dype støt. Smertene kan vedvare noe tid etter samleiet.
• Ved endometriose i tarm eller urinleder kan det oppstå smerte i disse organene, for eksempel smerter ved avføring. Denne smerten vil kunne variere gjennom menstruasjonssyklus.
• Endometriose på urinblæren kan gi smertefull vannlating, eventuelt hyppig vannlating og likne på en urinveisinfeksjon.
• Noen har uregelmessige menstruasjonsblødninger, kraftig mensblødning eller langvarige menstruasjonsblødninger.
• Nedsatt fertilitet kan være et problem. Tre til fire av ti kvinner med endometriose har problemer med å bli gravide. Nedsatt fertilitet er sett å kunne ha en sammenheng med betennelsesprosesser og/eller sammenvoksninger eller endret anatomi i bekkenet.
• Noen opplever smerter konstant, eventuelt med periodevis forverring.
• Generelle plager slik som energiløshet eller nedstemthet er vanlig.

Det er ikke noen klar sammenheng mellom omfanget av endometriose og graden av smerter. Store cyster kan være til stede uten å gi symptomer.

Hvordan stilles diagnosen?

Opptak av en grundig sykehistorie er sentralt. I tillegg gjøres en gynekologisk undersøkelse. Undersøkelsen kan være helt normal, men hos en del finnes ømme områder i eller rundt livmoren eller i eggstokkene. Det er ingen blodprøver som kan bidra til å stille diagnosen. Det anbefales å prøve hormonbehandling, først og fremst p-piller, ved mistanke om endometriose. Ved god hjelp mot smertene vil da kunne bekrefte mistanken og videre undersøkelser vil ofte ikke være nødvendig.

I noen tilfeller vil bildeundersøkelser være nødvendig. Ultralyd kan påvise endometrioseknuter eller -cyster. MR-undersøkelse er først og fremst aktuelt som kartlegging før kirurgi. Ikke alt endometriosevev er synlig på bildene, nomale MR bilder eller normal ultralydundersøkelse utelukker ikke endometriose. I tillegg vil MR kunne vise endometrioseforandringer som ikke gir plager eller trenger behandling. Ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) kan legen i de fleste tilfellene stille en sikker diagnose. Dette krever sykehusinnleggelse og undersøkelse i narkose.

Behandling av endometriose

Hensikten med behandlingen er å redusere smertene, bevare fertilitet ved barneønske og unngå gjentatt kirurgi.

Smertestillende midler av typen NSAIDs, for eksempel ibuprofen, er førstevalg. Kommer du ikke i mål med NSAIDs alene, vil hormonell behandling være neste steg. Det anbefales da gjerne å starte med en kombinasjon av hormonell behandling og smertestillende. Behandlingsforsøk med smertestillende og hormoner som p-piller eller gestagener, kan gjøres under oppfølging av fastlege.

Der slik behandling ikke fører frem, eller om du ønsker barn og har vanskeligheter med å bli gravid, skjer behandlingen gjennom et samarbeid mellom gynekolog og allmennlege. Da kan hormonstoppende behandling, fertilitetsbehandling og eventuelt kirurgi være aktuelt.

Hormonell behandling

Hormonell behandling har til hensikt å stanse menstruasjonsblødningen og dermed også aktiviteten i endometriosen. Hormonell prevensjon i form av kombinasjons p-piller (eventuelt p-plaster, p-ring), gestagen prevensjon eller andre gestagener er første ledd i behandling av endometriose. Slik behandling bidrar til å sette diagnosen og lindrer symptomene. 

Kombinasjons p-midler eller gestagener anbefales tatt uten opphold for å redusere antall blødningsperioder. Ved kontinuerlig bruk av p-piller kan det oppstå blødning etter noen måneder på behandlingen. Da kan det gjøres et opphold i fire dager for at livmorslimhinnen skal avstøtes. Hormonspiral, gestagen tablettbehandling, p-sprøyte eller eventuelt p-stav er alternativer ved gestagen behandling. P-sprøyte gis hyppigere (hver tredje uke) når brukes mot endometriose i forhold til som prevensjon. 

Det er vanlig med behandling i et halvt år før en gjør en vurdering av effekten. Ved eventuelt opphør av behandling, vil menstruasjonen komme tilbake og det innebærer for de fleste at også endometrioseplagene kommer tilbake. 

Hormonstoppende behandling

Såkalte GnRH-analoger er aktuelt når hormonelle prevensjonsmidler ikke har hatt ønsket effekt. Hensikten med GnRH analoger er å stoppe kroppens egen produksjon av østrogen og progesteron - to hormoner som er viktige for å opprettholde menstruasjon. Behandlingen har mer bivirkninger, og derfor brukes vanligvis tilleggsbehandling med østrogen og gestagen. Behandlingen må startes av en gynekolog. 

Kirurgi

Hos noen er det nødvendig med operasjon. Det gjøres vanligvis i form av kikkhullskirurgi (laparoskopi). Kirurgi er aktuelt ved utilstrekkelig effekt av hormonbehandling, som ledd i fertilitetsbehandling, ved store endometriosecyster (endometriomer) eller når forandringene sitter dypt, for eksempel i tamvegg eller urinblære. Kirurgi er ikke en helbredende behandling, og plagene kan komme tilbake. Det anbefales derfor å bruke hormonbehandling etter operasjonen.

Behandling av barnløshet

Kirurgisk behandling kan i noen tilfeller bedre fruktbarheten. Hormonbehandlingen som brukes mot smertene vil ha prevensjonseffekt. Ved infertilitet er assistert befruktning et godt behandlingstilbud med gode resultater. Tre av fire kvinner med endometriose og infertilitet blir gravide spontant eller som følge av assistert befruktning. 

Hvor effektiv er behandlingen?

Ved bruk av hormonbehandling mot smerter vil de fleste merke tydelig bedring av smertene, og noen blir helt smertefrie. I de fleste tilfellene vil symptomene komme raskt tilbake om behandlingen avsluttes, men det kan også ta år. Ved tilbakefall er det aktuelt med ny behandling. Endometriose betraktes som en kronisk tilstand, og behandlingen demper plagene, men du kureres ikke. Etter overgangsalderen, hvor produksjonen av østrogen går dramatisk ned og menstruasjonen uteblir, blir de fleste symptomfrie.

Forløp

Graviditet og fødsel

Om du blir gravid, vil svangerskapet vanligvis forløpe som hos andre kvinner. Enkelte kan oppleve smerteøkning de første månedene, men hos mange blir smertene borte under graviditeten. Hos kvinner med såkalt dy, infiltrerende endometriose (endometriosevev vokser inn i annet vev) er det i studier antydet en noe økt risiko for forliggende morkake. Ved adenomyose —endometriose i livmor, er det sett en noe økt risiko for spontanabort.

Den smertefrie perioden under svangerskapet vil vanligvis fortsette etter fødselen frem til menstruasjonen kommer tilbake. Ved amming vil menstruasjonen hos de fleste utsettes, og smertene utsettes samtidig.

Etter overgangsalderen

Etter overgangsalder forsvinner endometrioseplagene hos de fleste. Dersom du på grunn av overgangsplager får behov for å bruke hormontilskudd, kan dette føre til at plagene kommer tilbake, ved opphør av behandling vil symptomene forsvinne.

Langtidsutsikter

Effekten av hormonbehandling og operasjon er god, men tilstanden helbredes ikke, og det kan bli behov for gjentatte behandlinger. Endometriose er ufarlig, men kan være svært smertefullt og plagsomt. 

Vil du vite mer?

• Menstruasjonsmerter, dysmenoré
• Kroniske bekkensmerter
• Endometriose, forsinket diagnose 
• P-piller, hoppe over mensen
• Hormonspiral
• Laparoskopi
• Den norske endometrioseforeningen: www.endometriose.no