Gynekologiske fistler til urinveier og tarm

Hva er gynekologiske fistler?

Sidebilde av genitalia interna

En fistel er en unormal forbindelse, som en liten kanal, mellom to organer. Gynekologiske fistler er slike forbindelser mellom en kvinnes indre kjønnsorganer (genitalia) og enten urinveiene eller tarmen. Den ene hovedgruppen er urogenitale fistler, som er forbindelser mellom urinveiene (som urinblæren, urinrøret eller urinlederne) og skjeden (vagina) eller livmoren (uterus). Den andre hovedtypen er enterogenitale fistler, som går mellom tarm (som endetarm, tykktarm eller tynntarm) og skjeden, livmoren eller mellomkjøttet (perineum). Det kan også finnes fistler fra skjeden til huden. Slike fistler fører til lekkasje av urin, avføring eller luft til skjeden.

I Norge er de enterogenitale fistlene vanligst.

Forekomst

Internasjonalt er gynekologiske fistler et stort helseproblem i utviklingsland, som regel forårsaket av skader under fødsel. Det antas at cirka én millioner kvinner verden over lider av denne tilstanden som komplikasjon til fødsel.

I industrialiserte land som Norge er dette sjeldnere. Her skyldes fistler oftest bekkenkirurgi eller inflammatorisk tarmsykdom. Tall fra Norge viser at fistler etter fødsel forekommer ved 16 av 100 000 fødsler. Etter fjerning av livmoren (hysterektomi) er det rapportert fistler ved 8 av 10 000 inngrep. Selv om det er sjeldent, er tilstanden svært plagsom for dem som rammes.

Omtalen videre beskriver gynekologiske fistler slik de arter seg i Norge.

Årsaker

Som tidligere nevnt skyldtes fistler i Norge oftest bekkenkirurgi eller inflammatoriske tarmsykdommer (som Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt).

Fødselsskader kan også føre til fistler, spesielt ved store rifter, bruk av instrumenter (tang/vakuum), keisersnitt eller livmorruptur.

Andre årsaker kan være strålebehandling mot bekkenet, kreftsykdom som vokser inn i naboorganer, eller infeksjoner som divertikulitt (betennelse i utposninger på tarmen) eller byller (abscesser). Medfødte tilstander eller ytre skader (traumer) er sjeldne årsaker.

Symptomer

Symptomene avhenger av hvilken type fistel det er. 

Urogenitale fistler. Urinlekkasje er det mest fremtredende symptomet. Lekkasjen kan være konstant eller den kommer og går. I tillegg til urinlekkasje har omtrent halvparten underlivssmerter, svie ved vannlating, blødning eller tegn på urinveisinfeksjon. Urogenitale fistler kan være vanskelig å oppdage, og diagnosen kan bli forsinket.

Enterovaginale fistler. Lekkasje av avføring og illeluktende utflod er de vanligste symptomene, men smerte, svie, kløe, smerter ved samleie og luftavgang via skjeden forekommer også. 

Generelt vil mange oppleve fisteldanning som svært ubehagelig grunnet stadig lekkasjer av urin eller avføring, som også kan medføre ubehagelig lukt og sårhet i underlivet, som igjen påvirker livskvaliteten.

Diagnostikk

Sykehistorien vil gi mistanke om diagnosen. Ved lekkasje av avføring via skjeden er diagnosen klar. Ved gynekologisk undersøkelse vil legen ofte gjøre funn som bekrefter diagnosen. Som ledd i utredningen eller forberedelser til operasjon gjøres ulike undersøkelser som blåfargeinnsetting i blæren, cystoskopi, CT av urinveiene, MR eller ultralyd. Ved enterogenitale fistler kan det være aktuelt å undersøke med blåfarge i endetarmen, evt. gjøre rektoskopi, koloskopi, røntgen, ultralyd eller MR. Noen ganger gjøres undersøkelsen i narkose for å få kartlagt fistelen best mulig.

Behandling

Gynekologiske fistler er en sjelden tilstand. For å sikre best mulig resultat ved behandling er det ett behandlingssenter for underlivsfistler i Norge; Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler ved Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus i Bergen. Legene her har lang erfaring i å behandle denne tilstanden, og alle kvinner med mistenkt/påvist underlivsfistel kan bli henvist dit for vurdering. Det vil så bli vurdert hvilken behandling den enkelte kvinne har best nytte av. Behandling vil kunne foregå dels i Bergen, dels på hjemmesykehus. Målet med behandlingen er å lukke fistelen og fjerne plagene. Hvis fistelen ikke kan lukkes, er målet symptomlindring, for eksempel med et kateter eller en stomi (utlagt tarm/urinvei).

Prognose

Utsiktene til å bli frisk er generelt gode for fistler som kan opereres. For fistler som har oppstått etter fødsel eller kirurgi (traumatiske fistler), er prognosen svært god dersom man får behandling ved et spesialsenter. Her oppnår 90-98 % lukking av fistelen.

Dersom man må opereres på nytt for en fistel som har kommet tilbake (residiv), er sjansen for å lykkes noe lavere, rundt 75 %. For fistler som skyldes inflammatorisk tarmsykdom (IBD), er situasjonen mer komplisert fordi det er en kronisk sykdom. Man oppnår lukking hos 46-78 %, men det er risiko for nye sykdomsoppbluss. Røyking øker risikoen for at fistelen kommer tilbake. Oppfølging etter behandling avtales individuelt.