Høy- og lavdose trening for pasienter med kneartrose

I en studie publisert i Annals of Internal Medicine¹ har forskere undersøkt om en høy treningsdose er vesentlig bedre enn en lav dose.

Det er forskere fra Karolinske Institutet og Høgskolen i Dalarna og Region Dalarna i Sverige og NTNU i Trondheim som har gjort studien.

- Det er i dag svært gode vitenskapelige bevis på at aktive, dynamiske øvelser og fysisk aktivitet generelt som behandling for smertefulle knær, er en effektiv behandling og bør være et førstevalg, sier Tom Arild Torstensen til NHI.no.

Han er fysioterapeut og forsker ved Karolinska Instituttet – og førsteforfatter av studien – som er en såkalt "superiority-studie". Det betyr at forskerne tar utgangspunkt i at høydose er bedre enn lavdose, altså at høydose er bedre (superior) til lavdose ved kneartrose.

- Det er ingen enighet om hvilken treningsdose som gir best effekt. Derfor ønsket vi å evaluere om høydose var superior til lavdose, sier han.

Lenger ned i artikkelen kan du finne råd fra forskerne om trening ved kneartrose.

Artrose i kneet

Artrose i kneleddet er slitasjeforandringer i leddbrusk eller bein i kneleddet som gjør at overflatene i leddet ikke lenger er glatte og symmetriske. Dette kaltes tidligere slitasjegikt.

Hovedsymptomet er gradvis økende, belastningsavhengige smerter i kneet. Mange plages av kortvarig stivhet i kneleddet etter at å ha sittet i ro eller etter søvn. Omtrent hver tredje voksne person har tegn på kneleddsartrose på røntgen, men bare hver tiende voksen har typiske symptomer.

Forskerne bak studien rekrutterte 189 personer med kneartrose i Sverige og Norge til en randomisert, kontrollert studie for å vurdere om høydosetrening har bedre effekt enn lavdosetrening.

Forskjellen mellom gruppene handlet blant annet om antall øvelser: Høy dose bestod av 11 øvelser, lav dose 5 øvelser. Antall sett av hver øvelse var 3 ved høy dose og 2 ved lav dose. Antall repetisjoner var 30 ved høy dose og 10 ved lav dose. Mens tidsbruken var 70-90 minutter ved høy dose og 20-30 minutter ved lav dose.

For å måle og evaluere resultatene svarte deltakerne på spørsmål om blant annet smerter, livskvalitet og knefunksjon annenhver uke under intervensjonen. Seks og tolv uker etter avsluttet behandling måtte de fylle ut skjemaet på nytt.

Resultater

Forskernes hypotese var at den høye treningsdosen skulle gi bedre klinisk resultat. Men dette var ikke tilfelle.

- Vi fant ut at høy dose ikke var bedre enn lav dose, sier Torstensen.

- Men, da dette er en superior studie, kan vi strikt akademisk bare konkludere at høy dose ikke er superior til lav dose. Som igjen betyr at vi IKKE kan si at lav dose er likeverdig eller bedre en høy dose», sier Torstensen.

Omtrent halvparten av deltakerne i begge gruppene ble bedre med treningen. Blant annet kunne de se at smerte, livskvalitet og knefunksjon ble bedre. Men dette gjaldt altså både de som trente mye, og de som trente litt.

Torstensen forklarer:

– I behandlingsperioden (12 uker) var det ingen forskjell mellom gruppene. Men ved oppfølgingen 6 måneder etter behandlingsperioden var høy dose bedre enn lav dose når det gjaldt effektmålet sport og rekreasjon. Også livskvaliteten var bedre etter seks måneder i favør høy dose. Det er interessant å notere seg at de fleste variabler numerisk er i favør av høydose-gruppen, men ikke på en statistisk eller klinisk meningsfull måte.

– For pasienter med kneartrose som er fysisk aktive, bør man kanskje velge høydosetrening. For pasienter som ikke er vant til å trene og ikke er motiverte nok for fysisk aktivitet - men ønsker en reduksjon i symptomer for å opprettholde god funksjon i løpet av dagen - bør man kanskje velge en lav dose med høy dose som alternativ, sier han, men understreker at ingenting er svart - hvitt i den kliniske hverdagen.

- I hverdagen må man vurdere en rekke fysiske og psykiske faktorer når du velger øvelser.

Forskerne konkluderer altså med at resultatene fra studien viser at både lav- og høydosetrening kan brukes effektivt.

Samtidig påpeker de at det er åpenbart og at sunn fornuft tilsier at det er lettere å følge et treningsprogram som tar 30 minutter å utføre, sammenlignet med 70-90 minutter.
Det var ingen som rapporterte om uønskede og alvorlige bivirkninger av verken høy eller lav dose.

Positive forventninger

I artikkelen diskuterer forskerne at en mulig effekt av treningsdosen overskygges av mekanismer relatert til positive forventninger.

- I behandlingsperioden på 12 uker ser vi at gruppene følger hverandre. Det kan være positive effekter av samspillet mellom fysioterapeut og pasient som overskygger de fysiologiske effektene relatert til dose av trening, sier Torstensen.

- Det at pasienten blir ivaretatt, bekymring og angst reduseres, pasienten får oppmerksomhet, er alle forskjellige faktorer som også aktiverer kroppens smertemodulerende mekanismer, som frigjøring av endorfiner og oksytocin sier han.
Når behandlingsperioden er over, opphører disse mekanismene, og det kan være at forskjellen mellom gruppene ved 6-måneders oppfølgingen på det tidspunktet er mer forårsaket av fysiologiske effekter av høydosetreningen.

- Men dette er bare spekulasjoner og her er det behov for videre forskning, sier Torstensen.

En annen faktor som kan ha påvirket resultatet, er den 20 prosent lavere etterlevelsen av øvelsene i høydosegruppen sammenlignet med lavdosegruppen hvor mulige negative forventinger og opplevelser (såkalt nocebo-mekanismer - motsatt av placeboeffekt) kan ha påvirket de som fikk høydose negativt. Alt i alt er det lettere å utføre fem øvelser som tar 30 minutter.

Råd til deg med kneartrose

Torstensen har råd til deg med smertefullt kne med påvist kneartrose:

• Kjøp deg eller lån en ergometersykkel og sykle 5 til 10 minutter på morgenen, for eksempel foran TV-en (lett belastning).
• Gjenta den samme treningsøkten på kvelden.
• Hensikten i dette tidlige stadiet av treningen er ikke å øke muskelstyrken i beinet, men å minske overfølsomheten (sensitiseringen), smertereaksjonen, som du har lokalt i ditt nervesystem. Syklingen frigjør en mengde forskjellige kjemiske substanser som du produserer selv, såkalte endogene opiater, som har en smertelindrende effekt og minsker smertesignalene og alle de negative psykologiske tankene som du har om kneet ditt.
• Gradvis kan du øke tiden du sykler til 30 minutter på morgenen og 30 minutter på kvelden. (Om du synes dette høres veldig kjedelig ut, er jeg helt enig med deg i det - at det er akkurat hva det er. Men jeg lover deg at det er effektivt).
• Når smerten og en eventuell hevelse minsker, kan du legge inn belastende kneøvelser som å reise deg opp fra en stol eller gjøre knebøyninger med egen kroppsvekt. Gjør da en serie på 10 til 30 repetisjoner. Fortsett bare så lenge det ikke forverrer smertene.
• Prøv å gjøre det antall repetisjoner som kjennes bra. Om øvelsen gir deg en smerteopplevelse som skaper angst, uro eller redsel, må du redusere øvelsen slik at du unngår disse negative følelsene. For angst og uro opprettholder sensitiseringen og smerten. Når du begynner å bli helt smertefri, kan du øke belastningen slik at du langsomt går over fra smertemodulerende trening til muskulær styrketrening.

Hjemmtreningsprogram 3 ganger i uken

Ett hjemmetreningsprogram som du gjør tre ganger i uken, kan etter hvert se ut slik:

• 10 minutter ergometersykling (lett smertefri belastning)
• 10-30 repetisjoner knebøyninger med egen kroppsvekt
• 5 minutter ergometersykkel (lett smertefri belastning)
• 10-30 repetisjoner oppreisninger fra stol
• 5 minutter ergometersykkel (lett smertefri belastning)

10-30 repetisjoner knebøyninger (med egen kroppsvekt)

• 5 minutter ergometersykkel (lett smertefri belastning)
• 10-30 repetisjoner oppreisninger fra stol
• 10 minutter ergometersykkel (lett smertefri belastning)

Syklingen mellom hver kneøvelse "vasker" bort eventuelt ubehag eller smerte slik at du lettere kan gjøre en ny kneøvelse.

Om knesmerter og nervesystemet

Som sagt, så har omtrent hver tredje voksne person tegn på kneleddsartrose på røntgen, men bare hver tiende voksen har typiske symptomer.

Årsaken til dette er ifølge Torstensen at det er en aktivering av nervesystemet som gir smerte - ikke de strukturelle endringene som man ser på røntgen.

Han gir følgende eksempel: En eldre person går en litt for lang tur og får en overbelastning av vevstrukturer i kneet. Det blir en inflammasjon i kneet med smerte og hevelse hvor såkalte høyterskel smertereseptorer (nociceptorer, nerveceller i kroppen som aktiveres når det er en vevsskade slik at man kan agere for å minske skaden) senker sine terskler og sender nerveimpulser til hjernen. Disse nerveimpulsene skaper kjemiske reaksjoner i forskjellige hjerneområder som igjen skaper smerte.

- Vi har nociceptorer for mekanisk belastning, for varme og kulde og for kjemiske reaksjoner. Vanligvis går inflammasjonen og hevelsen tilbake og smerten forsvinner. Nociceptorene går også tilbake til sine normale høyterskelnivåer. Da er du smertefri, forklarer Torstensen.

Tilbake til den eldre personen: 
Langvarig knesmerte er en tilstand hvor det har skjedd en sensitisering, en overfølsomhet i nervesystemet hvor tersklene til nociceptorene fortsetter å være lave.

- Dette gjør at den eldre personen opplever smerte i kneet når han/hun går og står og vektbærer leddet. Når smerten i kneet ikke forsvinner, begynner man å gruble på om man kommer til å ha vondt i kneet resten av livet. Det kan igjen skape katastrofetanker, uro og angst om hvordan man skal klare seg videre i livet med et smertefullt og ikke-fungerende kne. Disse psykologiske faktorene øker input av nerveimpulser fra nociceptorer til hjernen som igjen opprettholder sensitiseringen og dermed smerten i kneet, sier han.

Nå tar pasienten kontakt med helsetjenesten og det blir tatt et røntgenbilde som viser artroseendringer.

- Og det er nå det går riktig galt med den eldre personen som ikke tror noe kan gjøres på grunn av artrosen. Men en artroseendring på røntgen er ingen sykdom og korrelerer heller ikke med smerte og funksjon, sier Torstensen.

- Disse aldersendringene som man ser på røntgen, er normale endringer. Problemet er en sensitisering av nervesystemet, og dette kan behandles effektivt med fysioterapi og primært med dosert trening enten som hjemmebehandling eller som behandling hos fysioterapeut eller annet helsepersonell.

Han mener målrettet dosert trening over tid (1-4 måneder) minsker symptomene og forbedrer funksjonen.

- Årsaken er at behandlingen minsker sensitiseringen i kneet.

Torstensen forteller at treningen skaper nye kjemiske prosesser i nervesystemet som hemmer nerveimpulser fra nociceptorene og skaper nye kjemiske prosesser i hjernen som minsker sensitiseringen og negative psykologiske reaksjoner som katastrofetanker, angst og depresjon.

- Man ser lysere på livet og nye muligheter dukker opp. Samtidig fortsetter den strukturelle endringen i kneet å leve sitt eget liv. En slik forståelse av smerte ved påvist kneartrose som beskrevet ovenfor, er meget gode nyheter for den som har vondt i kneet. Det finnes håp, avslutter han.