Gynekologiske fistler til urinveier og tarm

Hva er gynekologiske fistler?

Sidebilde av genitalia interna

En fistel er en rørformet kanal fra et hulrom til et annet, f.eks. mellom tarm og urinblære, eller fra et hulorgan og ut til huden. Gynekologiske fistler er en slik "falsk kanal" mellom urinveier og indre kjønnsorganer (urogenitale fistler) eller mellom tarm og indre kjønnsorganer (enterogenitale fistler). Urogenitale fistler finnes fra blære, urinrør eller urinleder til skjeden, livmoren eller egglederne. Enterogenitale fistler finnes fra endetarmsåpningen, endetarmen, tykktarmen eller tynntarm til skjede, livmor eller eggledere. Slike fistler gir lekkasje av urin, luft eller avføring.

Internasjonalt er gynekologiske fistler et stort helseproblem i utviklingsland, som egel forårsaket av skader under fødsel. I industrialiserte land er dette sjeldnere. 

Det antas at cirka én millioner kvinner verden over lider av denne tilstanden og det oppstår ca. 100.000 nye tilfeller årlig. Urovaginale fistler (mellom urinveier og skjede) forekommer nesten dobbelt så hyppige som rektovaginale (mellom endetarm og skjede), og bare i Nigeria regner man med 10.000 nye tilfeller hvert år. 

I industrialiserte land er forekomsten lav. I de fleste tilfellene er dette en kompikasjon etter operasjoner i bekkenet. Det er rapportert at fistler etter fjerning av livmoren forekommer ved åtte av 10.000 inngrep. Etter strålebehandling for livmorhalskreft oppstår fistel hos ca 5 prosent. Fistler etter fødsler er sjeldne i Norge, anslagsvis 1 per 10 000 fødsler. 

Omtalen videre beskriver gynekologiske fistler slik de arter seg i Norge.

Urogenitale fistler

Det kan foreligge ulike typer fistler:

• Urethravaginale - mellom urinrøret og skjeden
• Vesikovaginale (hyppigst) - mellom urinblæren og skjeden
• Vesikouterine - mellom urinblæren og livmoren

Enterogenitale fistler

Dette er vanligvis fistler mellom skjede og tykktarm, unntaksvis mellom skjede og tynntarm. De fleste tilfellene oppstår i forbindelse med:

• Kirurgiske inngrep i bekkenet
• Som komplikasjon ved fødsler der det har vært brukt tang eller sugekopp, eller etter store fødselsrifter
• Kroniske betennelsessykdommer i tarmen - Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, sigmoiditt.
• Kreftsykdom
• Fjerning av livmor

Årsaker

• Medfødte tilstander
• Skader oppstått under fødsel
• Kirurgi via skjeden som for eksempel inngrep mot nedsunken livmor, urinlekkasje eller fjerning av livmoren
• Bekkenkirurgi via bukhulen som fjerning av endetarm/tykktarm eller fjerning av livmoren
• Innvekst av kreftsvulst, f.eks. livmorhalskreft, endetarmskreft eller spredning fra kreftsvulst
• Stråleskade (kreftbehandling)
• Infeksjoner som divertikulitt, Bartholinitt
• Kroniske betennelsessykdommer i tarmen som Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt
• Skade

Symptomer

Urogenitale fistler. Urinlekkasje er det mest fremtredende symptomet. Lekkasjen kan være konstant eller den kommer og går. I tillegg til urinlekkasje har omtrent halvparten underlivssmerter, svie ved vannlating, blødning eller tegn på urinveisinfeksjon. Urogenitale fistler kan være vanskelig å oppdage, og diagnosen kan bli forsinket.

Enterovaginale fistler. Lekkasje av avføring og illeluktende utflod er de vanligste symptomene, men smerte, svie, kløe, smerter ved samleie og luftavgang via skjeden forekommer også.

Diagnostikk

Sykehistorien vil gi mistanke om diagnosen. Ved lekkasje av avføring via skjeden er diagnosen klar. Ved gynekologisk undersøkelse vil legen ofte gjøre funn som bekrefter diagnosen. Som ledd i utredningen eller forberedelser til operasjon gjøres ulike undersøkelser som blåfargeinnsetting i blæren, cystoskopi, røntgen av urinveiene, MR eller ultralyd. Ved enterogenitale fistler kan det være aktuelt å undersøke med blåfarge i endetarmen, evt. gjøre rektoskopi, koloskopi, røntgen, ultralyd eller MR.

Behandling

Gynekologiske fistler er en sjelden tilstand. For å sikre best mulig resultat ved behandling er det ett behandlingssenter for underlivsfistler i Norge; Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler ved Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus i Bergen. Legene her har lang erfaring i å behandle denne tilstanden, og alle kvinner med mistenkt/påvist underlivsfistel kan bli henvist dit for vurdering. Det vil så bli vurdert hvilken behandling den enkelte kvinne har best nytte av. Behandling vil kunne foregå dels i Bergen, dels på hjemmesykehus.

Prognose

Ukomplisert fistler hvor det ikke er en underliggende, kronisk sykdom som er årsaken, kan ofte helbredes ved avlastning eller operasjon. Men tilbakefall er et problem, og nye inngrep kan bli nødvendig. Kontroll og oppfølging avtales individuelt, og avhenger av årsak til tilstanden og hvilken behandling som ble brukt.